一站式復合手術治療顱內動脈瘤的手術配合

馬曉婷，楊曉雪，吳紅星*

（新疆自治區人民醫院中心手術室，新疆 烏魯木齊 830000）

顱內動脈瘤破裂是自發性蛛網膜下腔出血（subarachniod hemorrhage，SAH）最常見的原因，約占SAH的70%～80%[1]，早期病死率高達36%，且反復出血病死率可達70%以上[2]。目前主流的治療策略為顯微外科夾閉術和介入栓塞術，各有其優點。近年來，聯合外科手術和介入的復合手術（hybrid surgery）策略逐漸引入到動脈瘤的治療中，并取得滿意療效[3]。復合手術是在同一空間和時間內運用心血管介入與外科手術的復合技術[4]。它能夠,明確動脈瘤的部位、形態、大小、數目、是否存在血管痙攣以及夾閉后血管的情況，動脈夾的位置，療效顯著?，F將我院復合手術治療顱內動脈瘤的手術配合體會匯報如下。

1 臨床資料

選取2015年10月～2016年10月采用復合手術治療顱內動脈瘤的手術患者10例作為研究對象，其中，男6例，女4例，年齡33～71歲，年齡＞50歲的7例，多有高血壓、高血脂、動脈粥樣硬化等既往史。動脈瘤形態分布為：左側后交通動脈瘤1例，前交通動脈瘤3例，左側頸內動脈眼動脈段1例，右側大腦中動脈動脈瘤3例，左側大腦中動脈合并左側后交通1例，右側大腦中動脈合并右側眼動脈段動脈瘤1例。其中9例患者CT顯示蛛網膜下腔出血。

2 手術方法介紹

麻醉生效后，患者取平臥位，右側腹股溝區常規消毒鋪單，右股動脈Seldinger技術穿刺，置入5F動脈鞘。用5F獵人頭造影管先后行左側頸動脈正側位及三維造影、右側頸總動脈正側位及三維造影，雙側椎動脈正側位。顯示動脈瘤位置，余顱內各血管及分支血管走形、分布。操作區無菌覆蓋，調整手術床位置行“開顱動脈瘤夾閉術”。常規消毒鋪巾，根據動脈瘤位置取合適切口，切口長約20 cm。入顱后，移入顯微鏡，用腦棉保護側裂周圍腦組織，準確定位動脈瘤，充分游離周圍組織，暴露瘤頸，用動脈瘤夾緩慢夾閉瘤頸成功，其余血管保留完好，罌粟堿浸泡術區觀察5 min未見活動性出血，術區無菌巾完全覆蓋。手術床調回造影位，再次行左側頸動脈正側位及三維造影，顯示：動脈瘤完全夾閉，余顱內各血管走形、分布未見明顯異常。撤出造影管，右側股動脈拔使用血管封堵器封堵，未見明顯出血，右側下肢末梢血供及足背動脈搏動良好。關顱，蛛網膜下腔置一引流管后緊密縫合硬腦膜，還原顱骨，逐層縫合頭皮，手術順利結束，術中出血約200 mL，未輸血。

3 手術配合

3.1 術前物品準備

手術在復合手術間進行，常規開顱器械，動脈瘤器械，動脈瘤夾、顯微鏡、銑刀、造影包，動脈穿刺針、穿刺鞘、泥鰍導絲、高壓注射器、延長管、造影劑，關顱特殊縫線，止血海綿、沖洗管道肝素水（500 mL鹽水+50 mg肝素鈉）、顱內灌注肝素水（500 mL鹽水+16 mg肝素鈉）若干、加壓輸血袋若干等。

3.2 巡回護士配合

3.2.1 體位的擺放

患者應平臥位，頭與手術床前段平齊，麻醉機置于患者右側。尿管固定于手術床左側。

3.2.2 開放通道

復合手術必須選擇合適的靜脈通道，既不影響術者開顱操作，也不影響血管造影。首選部位左足，選擇粗大的血管進行穿刺，利于術中補液輸血。有創血壓也應穿刺于左手，不影響C型臂造影。

3.2.3 儀器的擺放

手術儀器擺放合理，銑刀、顯微鏡擺放恰當，應放于手術床的左邊，與手術床呈垂直，造影結束后，直接將手術床調整位置，即可使用顯微鏡、銑刀進行開顱，避免過多的搬動。

3.2.4 加強管道管理

在手術床在調整時，巡回護士應密切觀察患者身上的各種管道，如氣管插管、尿管、靜脈延長管等，防止意外脫管。

3.2.5 密切觀察病情

在術者進行全腦血管造影時，應密切觀察患者生命體征，一旦發生造影劑過敏，應立即通知術者和麻醉師，停止使用并行抗敏治療。

3.3 器械護士配合

3.3.1 密切配合手術

手術開始后，器械護士應熟練動脈瘤器械、銑刀及顯微鏡的使用，密切配合，及時提供術者所需的物品。

3.3.2 認真清點，防止物品丟失

因手術過程中，患者要隨時進行造影，器械護士需在手術間外等待，這時，器械護士應認真清點，加強管理無菌臺上的物品，防止由于手術床的調整及術者的來回移動而造成物品丟失。

3.3.3 加強無菌操作觀念

手術過程中，應嚴格執行無菌操作原則，造影時，術區應覆蓋四層無菌單，防止顱內感染。

3.3.4 強無菌臺上管道的管理

在行DSA造影時，器械護士應加強無菌臺上管道、線路的管理，如單極、雙擊、吸引器、銑刀等，避免打折，掉落等情況發生。

4 體 會

顯微外科手術一直是治療顱內動脈瘤的經典手段之一[4]。隨著動脈瘤夾設計及制造工藝的改進，手術顯微鏡的普及，血管造影技術的發展，特別是3D-DSA、實時旋轉DSA的廣泛應用，動脈瘤的夾閉成功率提升到92%～96%[5]。單純夾閉手術由于視野或顯露的原因，往往存在瘤頸夾閉不全或分支血管誤夾等風險[6]。復合手術是近年來國內外新興的一種治療策略[7]。其概念為在Hybrid手術室內聯合應用外科技術及血管內介入技術治療腦血管疾病[8]，術中DSA：對任何動脈瘤病人都是必要的，術中DSA可以在夾閉后及時了解瘤頸夾閉是否完全，載瘤動脈的通暢情況，指導術者及時調整瘤夾以達到最佳手術效果。聯合手術和介入的復合手術是針對顱內動脈瘤的一項安全可行、療效確切的治療策略，手術過程中，手術室巡回護士了解介入材料和介入手術的特點，熟練配合。器械護士對各種儀器設備熟練的使用以及嫻熟的手術配合，各部門加強溝通協作，各司其職，共同保證手術的成功完成。是整臺手術取得成功的關鍵[9]。