一例腹部外傷術后造口皮膚黏膜分離的艾滋病患者的護理

王 藝，顧婷婷，湯培鳳*

（上海市浦東新區周浦醫院 上海 201318）

腸造口是腹部外科常用的手術方式，可有效治療急腹癥，挽救患者的生命[1]。造口皮膚黏膜分離是指腸造口處腸粘膜與腹壁皮膚的縫合處分離，是腸造口手術后的早期并發癥之一，嚴重影響了造口袋黏貼困難、黏貼不牢；患者有不安情緒，增加患者痛苦[2]。艾滋病是臨床上較具代表性的傳染性疾病之一，主要是由感染人類免疫缺陷病毒（HIV）所引起[3]。HIV病毒入侵人體后，可對患者正常免疫系統造成破壞，導致人體免疫功能降低，同時給患者的生命健康帶來嚴重威脅，死亡率相對來說比較高[4]。2017年10月我科收治1例橫結腸造口皮膚黏膜分離的艾滋病患者，通過制定個性化的護理對策予以積極處理，患者病情得以穩定控制，現報道如下。

1 臨床資料

患者，男，26歲，于2017年10月22日因腹部外傷由120送至入院，入院時無任何身份證明，患者處于休克狀態，神志淡漠，立即開辟綠色通道，手術治療均有醫院總值班簽字實施，即刻被收治入急診創傷外科，完善術前準備，在全麻下行橫結腸部分切除+橫結腸拖出造口術。術后3天化驗報告顯示HIV陽性，詢問患者并不知曉既往有艾滋病史，當日予以復查，結果依然顯示HIV陽性，證實患者患有艾滋病。術后7天發現造口7點位置皮膚粘膜部分分離，少量滲液。術后10天發現整個造口皮膚黏膜全層分離，可見肌腱和筋膜，有大量黃色腐爛組織和滲液，粘膜顏色呈暗紅色，患者主訴造口局部劇痛。即刻由主治醫生、造口治療師、心理咨詢師成立專科小組，外請艾滋病權威專家會診，制定個性化的治療護理方案，通過全身支持治療、局部傷口換藥，20天后造口皮膚黏膜分離處出現新鮮健康的紅色肉芽組織，滲液量明顯減少，40天后造口皮膚黏膜黏貼緊密，無滲漏，完全愈合。由于目前艾滋病尚無有效的治療方法，是一種不可治愈性疾病[5]。而長期抗病毒藥物治療對于異地患者來說是一筆很大的經濟支出，因此患者在病情得到穩定控制和主治醫生同意轉院的前提下于2017年12月20日轉回當地醫院進一步治療。

2 護理評估

2.1 造口局部評估

造口位于左上腹，周圍皮膚紅腫無破損，造口直徑約2.5 cm，高于皮膚約1.5 cm，造口粘膜顏色呈暗紅色，造口排泄物呈黃色稀水樣便。整個造口皮膚黏膜全層分離，間隙約1.5 cm，深度＞2 cm，可見肌腱和筋膜，有大量黃色腐爛組織和滲液量。

2.2 全身情況評估

患者，26歲，身高1.8 m，體重55 kg，測定身體質量指數（BMI）為16.9 kg/m2，屬于體重過輕，偏瘦型。患者面色、甲床、口唇粘膜蒼白，實驗室檢查：血紅蛋白（Hb）90 g/L，屬于貧血貌。患者否認有任何既往史、過敏史、慢性病史，實驗室檢查：HIV陽性，證實患有艾滋病。手術后排便通道的改變，同時被證實感染艾滋病，雙重打擊使患者情緒極其焦慮和低落，加上患者在住院期間無人陪護，多次與其溝通，均未肯提供相關信息資料，患者曾一度有自殺傾向，心理問題嚴重。

3 護理措施

3.1 目的

促進造口皮膚黏膜分離愈合，教會患者自行更換造口袋。縮短住院時間，減少住院費用，控制艾滋病情，減輕患者的心理負擔，指導患者正視病情，樹立接受長期治療的決心。

3.2 造口皮膚黏膜分離處理

3.2.1 敷料選用的原理：選擇合適的敷料，保持傷口濕潤，可促進傷口肉芽生長[2]。防漏膏可以填充不平整的部位，使造口袋黏貼牢固，用于腸造口周邊，可起到保護作用，也可有效阻隔糞便進入分理處傷口。造口粉為水膠體敷料，具有保護創面、促進肉芽生長、促進傷口愈合的作用。藻酸鹽敷料用作分理處傷口床內的填充物，吸收水分后形成凝膠狀，保持傷口濕潤，起到自容性清創的作用。銀離子敷料能持續有效的釋放銀離子，導致細菌死亡，使用銀離子敷料既有抗菌功能，又能促進傷口愈合。使用一件式造口袋，便于操作。

3.2.2 分離傷口處理方法：傷口評估采用時鐘法，以專用傷口測量尺測量面積及深度。本案例患者造口周圍皮膚紅腫無破損，造口皮膚黏膜全層分離，傷口較深，有大量黃色腐爛組織和滲液量，主訴造口局部劇痛，采用視覺模擬疼痛評分（VAS）[6]，疼痛分值9～10分，為重度疼痛。先用三型粘膜碘清洗傷口，再用無菌生理鹽水沖洗傷口，結合機械清創，盡量清除傷口內糞便及壞死組織，用無菌紗布擦拭干凈傷口基底部。在分離傷口處填塞親水纖維銀敷料，予防漏膏遮擋后，撒上造口粉保護造口粘膜和周圍皮膚，待造口粉完全被吸收后，貼上一件式造口袋收集糞便。一旦糞便滲漏，立即予以更換。未發生滲漏，則1～2天更換1次。20天后造口皮膚黏膜分離處出現新鮮健康的紅色肉芽組織，周圍皮膚紅腫減輕，炎癥得到控制，疼痛分值5～6分，為中度疼痛。改用藻酸鹽敷料填塞創面，繼續使用防漏膏、造口粉、一件式造口袋。未發生滲漏，則3～5天更換1次，直至造口皮膚黏膜黏貼緊密，無滲漏，傷口完全愈合，周圍皮膚紅腫消退，疼痛分值1分，為輕度疼痛。

3.3 艾滋病管理

3.3.1 疾病治療：抗逆轉錄病毒治療（Antiretroviral therapy，ART）簡稱抗病毒治療，能夠最大程度的抑制HIV復制，有效降低艾滋病相關疾病發病率和AIDS病死率，顯著提高患者生活質量[7]。因此從化驗指標中證實患者患有艾滋病后，科室主任、主治醫生、護士長即刻進行病例討論，請示院部意見外請艾滋病權威專家進行會診，立即給予抗病毒藥物治療。

3.3.2 防護管理：艾滋病患者及無癥狀感染者均有傳染性，性接觸傳播及血液傳播為本病的主要傳播途徑[8]。一經證實患者為艾滋患者后，即由院感染科進行防護管理的現場指導。落實接觸隔離防護措施，為患者安排單人病房，保持病室安靜舒適。進行空氣凈化消毒2次/d，30 min/次，每天用1000 mg/L的含氯消毒液抹布擦拭室內桌椅1次以及拖洗地面2次。在病房中放置套有雙層黃色垃圾回收桶以及利器盒，備專用體溫計、血壓計、聽診器等一般醫療器械。進病室門口懸掛隔離衣，放置護目鏡、面罩、口罩、帽子、醫用手套、鞋套。給患者落實各項診療護理措施，盡可能采用一次性用物，包括消毒物品、輸液用具、換藥敷料、生活垃圾，全部裝入雙層黃色垃圾袋中密封好，貼上標簽，由專人送特種垃圾場集中進行焚燒處理。換下的床單、被物裝入雙層黃色垃圾袋中，外面注明科室、物品名稱、數量、日期，由專人送至洗衣房進行處置。安排技術嫻熟的相對固定的高年資護士為患者落實各項護理措施，治療操作遵照標準預防原則，盡量集中進行各類操作，減少損傷性操作。對護士、護工、勤工進行職業防護規范培訓，高度重視職業暴露，發生職業暴露時按照處理流程規范進行。

3.4 健康教育

3.4.1 心理指導：造口患者的心理變化非常復雜，而本案例中的患者造口皮膚黏膜分離，本次住院檢查又得知患有艾滋病，家庭情況特殊無人陪護，多種因素使患者的心理遭受重重打擊，患者一度情緒低落、排斥、焦慮，甚至有過自殺的表露。心理咨詢師及時評估患者的心理狀況，與患者細心溝通，循循善誘，鼓勵患者的表達內心的不安，傾聽患者的真實想法，保護患者的隱私。造口治療師鼓勵患者正視自己的造口，告知患者造口皮膚黏膜分離是造口常見并發癥，只要給予及時恰當的處理，會很快愈合，根據術后身體恢復情況有望回納造口，同時提供很多真實案例提高患者的信心。主治醫生為患者詳述了艾滋病目前的治療要點和長遠計劃，雖然不能治愈，但是可以控制病情進展。在醫院保衛科和警署的大力協助下，及時聯系到患者在老家唯一的親人，他的母親已經再婚，與他母親詳述患者的目前狀況極力需要家人的關愛，患者母親克服心理障礙，愿意來上海陪護患者。

3.4.2 營養指導：患者經過積極靜脈營養支持及間斷輸血后，血紅蛋白（Hb）濃度由原來的90 g/L提升至120 g/L。患者術后7天腸功能恢復，開始進水；術后8天開始進流質飲食，以米湯過度，逐漸增加高蛋白、高熱量、高維生素、微量元素等多種營養物質的攝入，如牛奶、魚湯、水蔬果汁等；術后17天給予半流質飲食；出院時基本恢復普通飲食。

3.4.3 藥物指導：艾滋病需要終身服用抗病毒藥物，抗病毒藥物不良反應多，患者會經常出現漏服的現象。因此為患者制定治療計劃，叮囑患者只有按時按量服藥，才能保證治療的有效性。將患者的抗病毒藥物的時間與其他日常活動結合起來，使服藥變成一種習慣，患者年輕，指導其用記事本做好服藥記錄，跟他說明漏服或多服的危害性。

3.4.4 行為指導：告知患者造口回納也至少在半年以上，患者還年輕，完全有能力自我照顧，在更換造口袋時，指導患者正視自己的造口，看到造口皮膚黏膜分離傷口慢慢愈合，鼓勵患者參與更換造口袋。提高自身的抵抗力，戒除不良的生活習慣，適當的運動和保持愉快的心情。教會患者日常生活中的消毒隔離的措施，禁止針具交換，安全性行為，保護自己和他人。

4 護理評價

患者在術后7天造口7點位置皮膚粘膜部分分離，少量滲液，即采用填塞藻酸敷料。術后10天整個造口皮膚黏膜全層分離，有大量黃色腐爛組織和滲液量，即改用親水纖維銀敷料，使傷口達到濕性愈合。根據醫生醫囑按時按量給患者使用抗病毒藥物治療，有效控制艾滋病病情，所接觸的的工作人員防護工作到位，化驗檢查零感染。通過心理干預和人文關愛，患者的心理問題得到很好的疏解，配合醫護人員的診療護理工作，能夠正視自己的疾病，參與造口管理，提高了服藥依從性及自我管理能力。

5 討 論

造口皮膚黏膜分離是造口術后常見的并發癥之一，其主要引發原因是由于患者局部感染、營養不良、放療影響等，如患者術后恢復情況不樂觀，會嚴重影響患者正常生活質量[9]。在處理本案例的造口皮膚黏膜分離的傷口時，運用藻酸鹽敷料和銀離子敷料達到傷口濕性愈合，運用一件式造口袋、防漏膏、造口粉等新型造口產品，有效解決了造口護理難題。裴新榮[10]等運用循證依據的報道中也指出，運用循證護理和濕性愈合敷料進行切口護理，能明顯縮短發生后的愈合時間及減少其他并發癥的發生，縮短住院時間，提高腸造口患者的生活質量。考慮到患者年輕，具備生活自理能力，在患者的整個診療過程中不斷完善和提高患者的自我護理能力。在處理造口皮膚粘膜分離傷口逐漸改善的同時，耐心指導患者正確使用和更換造口袋的方法，教會患者每日早晚各采用腹部加壓等措施，促進便意，從而形成一定程度的規律性排便習慣，同時也使患者在自我護理的過程中體會到生存的價值，改善生活質量。當然，傷口不是獨立的而是人的整體的一部分，不能將傷口作為一個局部來處理，而應作為一個整體來處理，在處理患者局部傷口的同時，建議醫生積極進行全身營養支持治療。護理本案例患者的難點在于合并有艾滋病，又稱免疫缺陷病，屬于慢性傳染疾病的范疇，有其不可根治性特征。目前臨床上尚未研發出對艾滋病治療的有效疫苗，同時也不存在相關的特效型治療方案[11]。因此本案例的患者承受了很大的心理壓力，不良的心理狀態可能會對其抗病毒治療產生一定的負面影響，削弱治療的依從性，進而加重病情。心理咨詢師及時給予患者必要的心理支持，有效改善了患者心理壓力，彌補藥物治療的缺陷，提高患者治療的依從性。指導戒除不良生活習慣，加強消毒隔離和自我防護，督促家屬加強陪伴。根據患者的經濟承受能力，結合當地醫院對于艾滋病的長期藥物治療的補貼政策，在病情穩定、醫生同意、患者自愿的前提下轉往當地醫院進一步治療。

6 結 論

橫結腸造口術后造口皮膚粘膜全層分離，再加上又是患有艾滋病的患者，心理負擔重，給護理帶來了極大的挑戰。造口治療師通過對患者的全面評估后，制定了有效的護理計劃。經過傷口局部處理，使患者造口皮膚黏膜黏貼緊密，無分離滲漏，有效解決了造口皮膚黏膜分離的問題。通過對患者的知識普及，人文關懷和心理支持，有效穩定了艾滋感染的病情進展。重視出院指導和延續護理，使患者平穩轉運至當地醫院進一步治療。