一例食管癌術后胸腔吻合口瘺合患者營養支持的護理

邊婷婷

（武漢市協和醫院，湖北 武漢 430022）

據文獻統計，吻合口瘺發生率達3%～5%[1]，食管癌術后胸內吻合口瘺死亡率則高達38.1%～53.6%[2]。吻合口瘺早期常發生在術后2～7天[3]，可引起呼吸困難、胸腔積液及全身中毒癥狀。因此，護理人員的嚴密觀察和正確護理對食管癌術后吻合口瘺的預后至關重要。

1 病例資料

患者殷XX，男，66歲，住院號：1823438，因“進行性吞咽困難2月余”于2017年3月12日入院，入院診斷為食管占位性病變。既往有高血壓病史10年余，現規律服用樂卡地平10 mg，1次/d，頡沙坦氫氯噻嗪1片，1次/d，血壓控制可。入院后完善相關檢查，心電圖：竇性心律，頻發房性早搏未下傳，Ⅰ度房室傳導阻滯，順鐘向轉位。冠狀動脈CTA示冠狀動脈粥樣硬化，前降支中段輕度狹窄，回旋支進段輕中度狹窄，請心內科會診后，遵醫囑口服立普妥20 mg、代文80 mg、倍他樂克47.5 mg，1次/d。于2017年3月22號在全麻下行右側開胸探查＋頸、胸、腹三切口食管癌根治術，手術順利，術后給予抗炎、護胃、化痰、補液及營養支持治療等對癥治療。2017年3月29日，術后7天胸管內見渾濁液體伴高熱，碘水造影示吻合口瘺，給予腸內聯合腸外營養支持治療。2017年4月5日，術后第14天因咳痰無力，窒息，突發心臟呼吸驟停，經心肺復蘇后恢復自主呼吸，行氣管插管呼吸機輔助呼吸，轉ICU治療。2017年4月7日，轉入我科繼續治療，行階段性腸內營養治療后，于4月21日康復出院。

2 護 理

2.1 腸內營養護理：個體化的營養干預措施

協助患者取30～45°臥位，輸注結束持續保持半臥位約30 min，防止營養液反流；用腸內營養泵勻速輸入，溫度控制在37℃左右；并遵循“量由少到多、濃度由低到高”原則。

2.1.1 腸內營養腹脹的護理

術后第1天給予滋養喂養，5%葡萄糖氯化鈉注射液500 mL以20 ml/h經鼻腸管24 h勻速泵入，患者無不適。術后第2天：醫囑給予百普力500 mL，50 ml/h泵入，4 h后患者主訴腹脹，未排氣，查體患者腹部稍膨隆，輕度壓痛，可忍，胃管持續負壓吸引通暢，將腸內營養液輸注速度由50 ml/L過渡到30 ml/L；護士給予腹部按摩＋熱敷，方法：手掌大小魚際部位放于患者腹部右側，以肚臍為中心按順時針方向進行循環按摩，用力要均勻，2～3次/d，5～10 min/次。并進行雙側足三里穴位進行按摩。然后輕輕插入肛門20 cm左右后注藥，最后再注入少量空氣，以便將吸痰管內的藥液全部注入直腸內，囑患者安靜地躺在床上，盡可能保留藥液在直腸內5～10 min。30 min后患者解出大便并通氣，腹脹緩解。術后第4天，醫囑為百普力500 mL，50 ml/h泵入，患者訴腹脹，腹部平坦，聽診腸蠕動減慢，給予果膠溶液45 mL注入鼻腸管內，保持原速度輸注營養液，間隔時間3 h再次注入45 mL果膠溶液，直至全天總量完成未再訴腹脹。

2.1.2 腹脹的觀察

4～6 h聽診腸鳴音1次，配合腹部觸診，觀察腹脹的程度。胃腸減壓，觀察抽出胃液的性狀及顏色，判斷有無反流和胃潴留，防止腹脹的發生。

2.2 腸內營養高血糖的護理

選用糖尿病腸內營養配方，將腸內營養液能全力更換成瑞代；行腸內外營養，使用胰島素持續靜脈泵入，測血糖每1小時1次，根據血糖調節胰島素泵入速度，將血糖范圍維持在8～10 mmol/L。每班評估患者意識狀態，預防高滲性昏迷。

2.3 食管胸腔吻合口瘺的護理

胸腔吻合口瘺患者消化液和滲出液聚集在縱隔和胸腔，導致吻合口周圍和胸腔內炎癥反應，并擴散至全身。

2.3.1 管道固定方法

胸管采取“E”字型固定方法。取抗過敏透氣彈性膠布，將膠布剪裁成5 cm×6 cm，裁剪成“E”字型，調整好胸管的位置，貼于胸管處，并將中間膠帶貼于胸管上。膠布被污染、卷邊、松脫隨時更換。

2.3.2 胸腔引流接負壓吸引＋持續胸腔沖洗

在消化內鏡下安置瘺口膿腔引流管，持續0.5～1.0 kpa低負壓吸引，加上持續的膿腔沖洗，定時檢查引流管有無受壓、扭曲及引流瓶的密封程度，定時觀察引流液的量、色及性狀，做好記錄，每日更換胸瓶，更換時先用兩把止血鉗交錯夾閉然后再進行更換，以免大量空氣進入胸腔造成氣胸，并做好水封瓶的位置與日期，以便觀察。保持半臥位,床頭抬高30～45°，改善局部血液循環和減輕吻合口張力。持續胃腸減壓，禁食，行口腔護理3次/d，保持口腔清潔。每次咳痰后漱口，不將口水下咽，減少感染發生。

2.4 阻力運動

術后1～2天，可使用吸管進行吹水泡練習，10～15 min/次，3次/d；術后3～5天，可使用氣球進行吹氣球練習，不用強調完全吹起，患者量力而行，3次/d。讓患者掌握正確的咳嗽咳痰方式，必要時給予霧化吸入及電動排痰。

2.5 疼痛管理

每隔4 h評估患者1次，連續評估3天，根據數字評分法（NRS），對于NRS≤3分的患者應給予非藥物鎮痛干預如音樂療法、觸摸療法等，對于NRS≥4分的患者則應嚴格按照醫囑給予鎮痛藥物治療，從而達到緩解患者術后疼痛的目的。

疼痛評分＜3分，患者床邊坐立3 min，然后床下站立3 min，雙手捂住傷口，指導患者深吸氣，用胸腔發力，咳出痰液。

2.6 皮膚護理

給予氣墊床護理，骶尾部給予減壓貼，指導患者定時翻身扣背，抬高肢體，活動腳踝，預防靜脈血栓。

3 結 語

食管癌術后吻合口瘺是最嚴重的并發癥，病程長、病死率高，死亡率高達50%[4]。食管癌術后發生吻合口瘺，護理重點在于控制感染和營養支持治療上。保持各種引流管的通暢，預防肺部感染；營養支持治療成為治療的主要問題，早期經鼻腸管進行腸內營養，促進傷口愈合。