1例早發型重度子癇前期的護理探究

王欲曉，蔣芳芳

（上海市長寧區婦幼保健院 上海 200051）

子癇前期是危害嚴重的妊娠期特有疾病，常伴有嚴重的母嬰并發癥，導致不良的妊娠結局。有學者將發病于32周或34周前的重度子癇前期稱為早發型重度子癇前期[1]。2017年5月我院成功救治了1例孕30+2周的重度子癇前期患者,效果滿意,現報告如下。

1 臨床資料

患者***，女，33歲，已婚，孕婦平時月經規則，無不良孕產史，孕14+1周本院初診，共查5次。2017年5月13日18：00自覺胸悶、心悸，自測血壓180/98 mmHg，無頭痛、眼花，無心悸，雙下肢輕度浮腫；無下腹陣痛，無陰道出血及流液，胎動好，我院急診就診，急診復測180/110 mmHg，予硝苯地平10 mg舌下含化，入院后復測血壓152/93 mmHg，急診予“G1P0 孕30+2周 LOA；早發型子癇前期重度”收治入院待產。予拉貝洛爾降壓、地西泮鎮靜、硫酸鎂解痙治療，地塞米松促胎肺成熟。24小時尿蛋白定量429.6 mg/24 h，彩超（2017/05/15）：檢查所見雙側胸腔及腹腔未見明顯游離無回聲區。肝、膽、胰、脾、腎未見異常聲像圖，未見明顯胸腹水；心超（2017/05/15）：檢查結論各房室大小正常范圍。當日請眼科會診未見出血滲出，未見明顯出血、水腫疼痛。（2017/05/17）復查、4小時尿蛋白定量3552.00 mg/24 h，較前升高明顯，查肝功能提示白蛋白27 g/L，故繼續降壓、解痙、利尿治療，予白蛋白10 g糾正低蛋白血癥，同時予皮下注射低分子肝素抗凝治療，繼續觀察血壓變化。（2017/05/18）復查B超提示胸腔積液，左側胸腔見游離無回聲區，前后徑22 mm。右側胸腔、腹腔未見游離無回聲區。（2017/05/19）B超：胎盤II級下緣距宮頸內口60 mm，胎兒臍腦血流正常范圍。（2017/05/20）檢驗報告：腎功能異常，尿酸648.0 umol/L↑，尿素氮11.56 mmol/L↑，肌酐88.0 umol/L。于2017年05月20日因“早發型子癇前期重度、腎功能異常”在腰硬聯合麻醉下剖宮產術，術中助娩一男嬰,重1430克,APGAR評分9/9,羊水量中，質清,胎盤胎膜完整。手術順利，術中血壓平穩，出血150 mL，術中尿量約50 mL，術中補液500 mL，術后安返病房，按重度子癇前期常規護理，予縮宮素促子宮收縮，頭孢西丁鈉預防感染，硫酸鎂解痙、尼卡地平降壓治療，控制補液量。注意觀察生命體征，血壓、尿量、子宮收縮及陰道出血等情況，產婦血壓維持在145～153/85～95 mmHg，脈搏72～88次/min，注意患者不適主訴。剖宮產術后第1天，血壓維持在115～130/75～80 mmHg，脈搏72～80次/min，改半流質、II級護理，繼予硫酸鎂解痙，尼卡地平靜推，靜脈抗炎補液；術后第二天取尿管，產婦起床解尿暢。術后第九天予出院，出院帶藥拉貝洛爾控制血壓，頭孢呋辛酯預防感染，告知如有不適，及時就診。

2 監 測

2.1 孕婦方面

2.1.1 血壓的監測

高血壓和血壓波動是子癇前期血壓變化的主要臨床表現特點。高血壓患者存在清晨血壓浪潮，是心腦血管疾病發病高發時段，因此清晨血壓成為重要的監測和治療指標。根據醫囑給予測量血壓Q6h。

2.1.2 體重的監測

早發型子癇前期患者應密切注意體重變化，每日定時并固定相同衣服進行測量，若出現體重異常加或者液體出量明顯小于入量時，應同時監測血漿清蛋白水平和腎功能。根據醫囑每日稱體重。

2.1.3 腎功能監測

留取24 h尿蛋白定量能反映尿蛋白的嚴重程度。但在某些情況下，24 h尿液標本無法取得時，可以進行12 h尿蛋白定量測定，也可較準確的從側面反映24 h尿蛋白定量情況。24 h尿蛋白定量隔日一次、尿常規及沉渣檢測隔日一次。實驗室檢查如血常規、肝腎功能、凝血功能等每3天1次。

2.1.4 靶器官指標

超聲監測胎盤大小，厚度和回聲，及時發現胎盤微血栓形成和剝離前的早期亞臨床變化，可早期發現胎盤早剝。

2.2 胎兒方面

2.2.1 一般胎兒監測指標

每4～6 h測胎心音，每天早中晚測胎動計數。胎動計數減少是胎兒窘迫的一個重要指標。

2.2.2 超聲檢查

每周1次的常規超聲檢查，超聲的羊水測定極為重要，羊水是觀察胎兒宮內狀態和預后重要指標之一。羊水量減少程度與胎兒窘迫的程度相關。

2.2.3 胎兒生物物理評分

通過超聲監測胎動，胎兒呼吸運動，胎兒肌張力，羊水量，結合胎心監護結果進行胎兒生物物理評分，每項2分，≤3分提示胎兒窘迫，4～7分胎兒可疑缺氧。

3 護 理

3.1 一般護理

患者置單人病房，保持室內安靜，空氣清新，避免聲光刺激，保證睡眠；孕婦宜取左側臥位，以增加子宮胎盤血液灌注，給予吸氧1次/d，30 min/次，以改善胎兒缺氧狀況；治療相對集中，床邊備子癇盤。術后①防止外傷：床邊加床欄，防止病人墜床。 ②吸氧、保持呼吸道通暢：病人取平臥位，頭側向一邊，氧氣2.5 L/min吸入，必要時用舌鉗將舌拉出，以免舌后墜影響呼吸，在患者尚未清醒前應禁食，做好口腔護理。③床單上墊一次性護理墊，污染時及時給予更換，保證患者床單元的清潔、平整干燥；產后出汗時及時協助其更換汗濕衣褲，保持皮膚清潔。④指導患者保持會陰部清潔，勤換會陰墊。留置導尿管期間，每班用安爾碘棉球清潔會陰，并妥善固定導尿管，及時傾倒尿液。

3.2 飲食護理

囑患者清淡飲食，進食低脂、高鈣、高蛋白飲食，避免攝入動物脂肪，增加如牛奶，魚、蝦等優質蛋白質的攝入。鹽的攝入以5～7 g/d為宜，補鈣1～2 g/d，蛋白質100 g/d，多食新鮮蔬菜和水果，以補充多種維生素，又可防止便秘的發生。

3.3 藥物護理

3.3.1 解痙

硫酸鎂每次用藥前和用藥過程中應定時觀察膝腱反射、呼吸頻率、排尿量及血鎂濃度，若發現膝腱反射明顯減少或消失、呼吸頻率低于14～16次/min，尿量＜25～30 ml/h，或600 ml/24 h等任一情況，應及時停藥。輸注速度為1～2 g/h。用量＞20 g/d需記錄24 h尿量，用藥過量可致急性鎂中毒，可用10%葡萄糖酸鈣注射液10 mL緩慢注射解毒。

3.3.2 鎮靜

安定，根據醫囑5 mg/3次/d.以保證產婦更好的休息，床上翻身及起床時注意主訴，做好防跌倒措施。

3.3.3 降壓

①拉貝洛爾。Q8h口服用藥，100 mg/次，密切觀察用藥后的血壓情況與患者主訴，若血壓控制不好再考慮應用靜脈降壓。②尼卡地平。用藥期間須定期測量血壓尤其在治療早期調整劑量的過程中，注意避免發生低血壓，過量可引起顯著低血壓與心動過緩，伴倦怠、神志模糊、語言不清。給予血管收縮藥，葡萄糖酸酸酸鈣以糾正癥狀。

3.3.4 改善低蛋白血癥

輸注人血白蛋白，輸注時宜用備有濾網裝置的輸血器，嚴格控制輸入速度，開始15分鐘內以20滴/min的速度滴入，逐漸加至30滴/min至滴完，并觀察患者呼吸、有無嗆咳或胸悶、心慌等癥狀，謹防發生心力衰竭。

3.4 預防產后出血

重度子癇前期病人常伴有血液高凝狀態，術后可致宮腔大量積血，應密切注意子宮收縮、陰道流血及切口滲血情況，注意其脈搏及宮底高度，即使血壓正常，亦應仔細按摩宮底，觀察陰道有無血塊排出。

3.5 心理護理

心理護理可降低重度子癇前期患者的子癇發生率[2]。產后我們及時將嬰兒動態情況向其轉告，利用微信平臺，讓家屬拿嬰兒照片給患者觀看，并指導和協助患者每2 h擠奶，將擠出的乳汁送于寶寶喝，這些都幫助患者以積極心態進入母親角色，避免了患者感覺對孩子失去最初照顧而產生的焦慮情緒。

3.6 預防子癇及并發癥的發生

重度子癇前期的病人產后24 h至10 d仍有可能發生子癇,如有頭暈、眼花、胸悶等前驅癥狀時應立即警惕子癇發生的可能。

3.7 出院宣教

①出院帶藥：拉貝洛爾100 mg Q8h口服降壓治療，阿司匹林50 mgQd口服預防血栓形成，頭孢呋辛酯250 mg Bid口服預防感染。囑出院后盡快去內科隨訪，按時服用出院帶藥，產后42天產后門診隨訪。②如陰道出血多于月經量或腹痛劇或發熱等不適隨診。③保持腹壁切口清潔、干燥，疼痛加劇或有異常分泌物隨時就診。④加強母乳喂養⑤測血壓，如反復高于140/90 mmHg，至綜合性醫院心內科就診；胸悶、胸痛，雙下肢疼痛等隨時就診。

4 體 會

早發型重度子痛前期由于并發癥多，胎兒及新生兒的風險高，是臨床應當重視的疾病。雖然病情復雜多變，難以預測，但發病前并非毫無預警，只要醫務人員加強孕期知識的宣傳，認真細致的觀察和護理，對高危孕婦應及早做診斷并及早治療，以改善母兒預后，降低圍生兒死亡率及提高生存率[3]。