一例體外循環輔助下雙側主支氣管斷裂的手術配合

武 鵬，曹莉莉

（第四軍醫大學唐都醫院，陜西 西安 710038）

創傷性主支氣管斷裂是閉合性胸部創傷嚴重并發癥之一，其發生率國內報道占胸外傷的0.7%～1.73，國外為3%～6%[1]。由于患者病情緊急、危重且常合并其他部位嚴重創傷，如不及時處理，常會危及患者生命。因此一旦診斷明確或疑為該病應盡早手術[2-3]。

體外循環是用一種特殊裝置暫時代替或分擔人的心臟和肺臟工作，進行血液循環及氣體交換的技術[4]。需要用特殊插管將靜脈血引流到體外，進入人工氧合器進行氧合后再泵入體內。一般有主動脈-腔靜脈插管，股動靜脈插管等插管方式。

1 臨床資料

患者，女，31歲。懷抱3個月大的孩子坐在摩托車后座上，等紅綠燈時，被身后駛來的大卡車撞倒，懷中孩子當場殞命。患者昏迷不醒，被送到當地醫院檢查，出現嚴重的皮下及縱膈積氣，提示可能存在大氣道損傷。無其他創傷。等生命體征平穩，距車禍18天后被轉入我院。CT提示支氣管斷裂。支氣管鏡檢查結果為雙側主支氣管均完全斷裂，左側主支氣管在距隆突2 cm處完全斷裂，右側主支氣管在隆突處完全斷裂，斷裂的主支氣管下降，距隆突約2 cm，而周圍的纖維組織及縱膈胸膜包繞斷端形成假性氣道，也正是這一層菲薄的假性氣道，維系了患者生命18天。

經過術前醫護討論，制定了周密的手術方案和突發情況處置預案。簡要手術步驟如下：第一步，平臥位在局麻下股動靜脈體外循環插管；第二步，誘導、麻醉、經纖支鏡引導氣管插管；第三步，全麻后左半側臥位右側開胸探查，血氧飽和度無法維持，體外循環輔助，術中血氧飽和度仍無法維持，經術野分別行雙側主支氣管插管呼吸機輔助呼吸，第四步，清除壞死組織分別行左右主支氣管斷端吻合術。第五步，確認氣管吻合成功后，停止體外循環。第六步，沖洗胸腔，止血，放置引流，逐層關胸，撤除體外循環。

2 手術配合（術前護理）

2.1 術前訪視

由于患者正在經歷著喪子之痛，自己雖然看似從死神手中撿到一條命，但是隨時都有可能追隨兒子而去。心理上有痛苦，有欣喜，有擔心。我們在術前訪視時，除了詢問關于疾病的一些個人情況外，最重要的是安慰患者，讓她建立重新振作起來的信心。將心比心，推心置腹。通過和患者關切的交談，傳遞給她關懷的溫暖。向患者簡單介紹手術過程，以不加重患者擔心為前提。交代術后注意事項。

2.1 術前準備

由于患者入院時生命體征平穩，但是假性氣道隨時都有可能自發性破裂，直接危及生命，所以手術室要隨時做好急診手術的準備。通過醫護一體的討論，根據手術方案和應急預案準備用物。由于我院胸外科和心外科屬于獨立的學科，本手術在我們醫院屬于多學科聯合手術。除了準備常規的胸外科手術用物外，還需要及時溝通并準備心外科精細器械和特殊用物。需要強調的是，需要準備縫合氣管的3/0可吸收薇喬線，和縫合血管的4/0～6/0 prolene。需要特別強調的是，此患者病變危重，隨時有可能危及生命，一定要準備好搶救器材和肝素等藥物，除顫儀處于備用狀態。提前預熱手術床單位，與麻醉醫生、主管醫生一起核對患者身份后接患者入室。

3 結 論

創傷性支氣管斷裂多發生于胸部閉合性損傷，其損傷的機制目前不太明確，可能與下列因素有關：①因胸部有彈性，遭受暴力撞擊或擠壓時發生回彈，使支氣管近隆突段向脊柱沖撞，使其根部移位或斷裂；②胸部遭受撞擊的瞬間，傷者反射性的屏氣，聲門緊閉，腹壓增加，氣道壓力驟升，引起支氣管的破裂；③支氣管的環狀軟骨和隆突的位置相對固定，兩肺懸于其中，當胸部遭到擠壓時橫徑增寬，而雙肺急劇牽拉隆突導致支氣管破裂，故80%的支氣管斷裂都發生在距隆突2.5 cm的范圍內[6]。由于大多數主支氣管損傷與胸膜腔相通，傷后立即出現氣胸癥狀并迅速發展為張力性氣胸，若不及時排氣減壓，可很快導致患者死亡。[7]。本例患者雙側主支氣管均完全斷裂，但周圍的纖維組織及縱膈胸膜包繞斷端形成假性氣道，維系了患者生命18天后接受手術治療。手術護士術前對患者病情全面掌握，與醫生一起探討術中注意事項，對于手術步驟的清晰了解，巡回護士對于生命體征的密切觀察，對于麻醉醫生和外科醫生以及體外灌注師的緊密配合，以及器械護士術中用物的準確快速傳遞，嚴格的無菌技術，術前、術中、術后用物的準確清點，還有術后與監護室的嚴密交接，為患者的痊愈提供了有效保障。