外周靜脈留置針常見并發癥的原因分析及護理對策

費苗苗，馬冬梅，王 芳

（浙江大學醫學院附屬婦產科醫院，浙江 杭州 310000）

靜脈留置針又稱套管針，其作為頭皮針的換代產品，已成為臨床輸液的主要工具。由于其具有減輕患者穿刺的疼痛感，使保持患者良好的心態；維持血管通路，利于緊急搶救；減少護士穿刺操作次數，提高工作效率等優點，現已在臨床廣泛應用[1]。但并發癥的發生直接影響其留置時間和患者的接受程度。本文就靜脈留置針的臨床護理及常見并發癥的原因作如下敘述，并提出相應護理對策。

1 留置針的護理

1.1 健康教育

置管前護士應將靜脈留置針應用的目的、意義告訴患者及其家屬，讓其了解有關留置針常見并發癥的預防措施，以及有關靜脈留置針的護理常識：在留置期間，患者更衣或活動時，不要將導管勾出或拔出，如敷貼污染、卷曲、穿刺部位疼痛、發熱等，應及時通知醫護人員。平時應將患者留置肢體抬高，促進靜脈回流，避免留置部位受壓和用力；避免置管肢體過度活動，置管期間注意保持穿刺部位干燥、清潔，淋浴時將置管肢體抬高，禁止淋濕等[2]。

1.2 操作要點

1.2.1 置管前準備：對患者進行適當的心理安慰，將輸液瓶掛于輸液架上并排氣至頭皮針連接處。選擇合適的靜脈血管，選擇較為粗直、充盈，避開關節，長度適宜留置針的血管進行穿刺。通常選擇上肢淺表靜脈，盡量不使用患者手背靜脈，以免影響患者的日?；顒?。穿刺點上方10 cm處扎止血帶，消毒范圍以穿刺點為中心，消毒直徑5 cm×5 cm。

1.2.2 置管：打開靜脈留置針，將輸液針頭刺入留置針肝素帽內，深度以剛刺入肝素帽為宜，松開輸液調節器，待液體充滿肝素帽內后將輸液針梗全部刺人肝素帽內，排完氣，關閉調節器，去掉留置針針套，松動留置針針芯，左手繃緊皮膚，固定靜脈，右手持留置針與皮膚呈15～30°角穿刺，見回血后，降低角度再將穿刺針推進0.2 cm，退出針芯約0.5～1 cm，右手固定導管針，左手將外套管全部送入靜脈，抽出針心，用專用敷貼固定導管針，固定肝素帽，標注置管日期并簽名，調節輸液速度，對患者進行相應的健康宣[3]。

1.2.3 封管：臨床上常用為脈沖式正壓封管法，即在封管時將脈沖式與正壓封管相結合，此時封管液在管腔內可形成渦流，因其沖力更徹底地沖走管壁內腔附著的藥液[4]。有研究對靜脈留置針的封管速度這一因素進行了臨床觀察實驗，結果表明，采用相同的封管液，但封管速度不同，封管效果差異明顯。緩慢推注組明顯低于快速推注組堵管率，因此在封管效果上緩慢推注法明顯優于快速推注法[5]。封管液的最小量取決于導管的類型和大小，患者的年齡，輸液治療的類型，中華護理學會2011《輸液治療護理雜志》單次使用小劑量裝的預沖式注射器建議最小量為導管內部容積的兩倍，但對于采血或輸血，可能需要更大的容量[6]。正確封管是留置成功的關鍵，方法得當可達到要求的留置最長時間[7]。

1.2.3.1 肝素封管。對于凝血機制障礙者，封管液首選生理鹽水，但對于特殊病種，如病情危重、心力衰竭、酸中毒等患者，由于發生了區域性循環障礙，血液黏稠度增加，使用稀釋肝素液比生理鹽水封管效果要好。對于稀釋肝素液的配制，美國BD公司出版的《輸液治療護士手冊》建議：每毫升生理鹽水含10～100 u肝素，相當于1支肝素鈉1.25萬u稀釋于125～1250 mL生理鹽水中（肝素的濃度應為不引起系統抗凝，且保持導管通暢的最低濃度）；兒科患者應使用1～10 u/mL濃度的肝素鹽水。用量3～5 mL，待針頭刺入肝素帽內，先注射1 mL肝素鹽水，再邊退邊注射[8]。

1.2.3.2 原液封管。采用原液正壓封管只局限于刺激性小的液體，而且對嚴格限制滴速的液體和患者不適宜，即在輸液將結束時，調節頭皮針位置至肝素帽邊緣，使液體快速滴入30～60 s，滴速100滴/min，然后用小夾子夾住延長管，拔除輸液管；在輸入高滲液或刺激性藥物后應徹底沖洗管道以減少藥液殘留。

1.2.3.3 生理鹽水封管。采用生理鹽水正壓封管，即在輸液將結束時，將頭皮針退至肝素帽邊緣，緩慢注入5 mL生理鹽水，當推到余1 mL時，邊推邊用小夾子夾住延長管，拔除輸液管即可。

1.2.3.4 當藥物與生理鹽水不相容時，應先用5%葡萄糖注射液沖管，然后再用生理鹽水或稀肝素封管。

1.2.4 留置針的固定：采用U型固定法，將其三叉部高于留置針的穿刺點約1 cm，留置針活塞夾閉部位選取在延長管的近段即延長管前1/4段，使U管內液體不流動，阻止血液回流，使血管內血液不會因血流對留置針的側壓力而使血液流入留置針Y型軟管內造成滲液回血及血栓形成，使血液凝固堵管[9]。

1.2.5 留置時間：目前，美國BD公司依據INS發行的2006年版《靜脈輸液護理實踐標準》和美國CDC的標準，將其留置時間統一為72～96 h。綜合國內外研究結果，建議靜脈留置針留置時間應嚴格按照美國輸液治療學會標準，留置72～96 h[10]。

1.2.6 置針期間的護理：留置針期間，護士在每日輸液前要注意觀察患者留置針的情況，如敷貼開裂，要及時更換。詢問患者輸液期間的感受，有無疼痛、腫脹等不適感，并注意觀察穿刺部位及穿刺周圍的皮膚是否有紅腫等。一旦疑似患者有靜脈炎等的發生，需立即將留置針拔除，并更換穿刺部位。輸注刺激性較大的液體，可減緩輸液速度，輸液結束后及時封管[11]。

2 靜脈留置針常見并發癥的原因分析及相應護理對策

2.1 皮下血腫

穿刺針角度太大或太小，都易損傷血管前壁或后壁，皮下組織，導致皮下血腫。護士應熟練掌握穿刺技術，穿刺前應選擇血管彈性好，走向直，避開關節等處的血管。根據不同的血管情況，把握好進針角度，盡量提高一次穿刺成功率，避免血腫的發生。如出現血腫應立即更換注射部位，早期血腫部位局部按壓后給予冰敷，48 h后可用硫酸鎂溶液濕敷，若血腫過大難以收，可消毒后用注射器抽吸血液[12]。

2.2 靜脈炎

黃新花[13]認為靜脈炎形成原因是多方面的，包括留置針及配套產品使用中的物理機械損傷、環境溫度影響、藥物因素、患者個體差異、穿刺技術熟練程度及護理等。其常見癥狀為穿刺部位血管紅、腫、熱、痛，嚴重時針眼處可擠出膿性分泌物，可伴有全身發熱癥狀。根據INS（Intravenous Nursing Society）有關靜脈炎的分級標準[14]制訂。I度：穿刺點疼痛，紅或腫，靜脈無條索樣改變，未觸及硬結；II度：穿刺點疼痛，紅或腫，靜脈有條索樣改變，未觸及硬結；HI度：穿刺點疼痛，紅或腫，靜脈有條索樣改變，可觸及硬結。

2.2.1 操作時嚴格執行無菌操作，徹底消毒穿刺部位，輸液的各銜接部位(如肝素帽、可來福、輸液接頭)，每次連接時均應用碘伏消毒后待干使用，避免細菌性靜脈炎的發生；在輸液過程中要根據藥物的性質、pH值、滲透壓、血液流速選擇穿刺部位，刺激性大的的藥物

要將藥物充分稀釋后再輸入到血管內，化學消毒劑要完全待干后再進行穿刺，輸注速度不宜過快，避免一定時間內局部藥物濃度過高，可避免化學性靜脈炎的發生。

2.2.2 輸液過程中根據血管的粗細選則套管針的型號，以適宜的進針角度穿刺，應避免反復穿刺損傷血管，避開近關節及關節部位的血管穿刺，保持合理的輸液速度，妥善固定留置針可避免機械性靜脈炎的發生。宜選擇手臂背側的血管而不宜選擇手臂內側的血管，在臨床中觀察手臂內側血管靜脈炎的發生率遠高于手臂外側的血管[15]。

2.2.3 如發生靜脈炎，可采用50%硫酸鎂濕熱敷，療效較好。鎂離子能降低血管平滑肌對收縮血管物質的反應性，從而使血管舒張；發生靜脈炎的患者應抬高患肢，并禁止靜脈注射，注意患處勿受壓。鼓勵患者多做肢體活動，經常按摩四肢末梢血管；安普貼對患者外周靜脈留置針所致的靜脈炎有預防和治療。靜脈穿刺部位上方近針眼處用安普貼直接外敷；如意金黃散適量加白醋調至糊狀后均勻涂抹在紗布上敷于患處；沿血管靜脈炎走向均勻涂抹3～5 mm厚喜療妥軟膏并沿血管走向輕輕按摩，可有效預防和治療外周靜脈留置針所致的靜脈炎。另外，有文獻報道生土豆切成薄片貼于患處，對靜脈炎有很好的療效[16]。

2.3 導管堵塞

靜脈留置針堵管發生的原因包括選擇封管液劑量不正確、封管操作不當、靜脈輸高營養液及輸注刺激性藥物后沖洗不徹底、留置針留置時間過長、患者凝血功能異常、患者穿刺手臂用力或活動過度等[17]。通常導管堵塞有兩種可能：血栓堵塞在管腔內，即為血凝塊堵塞或輸注高營養液時，部分靜脈營養物質粘附于管腔內壁所致，另外，導管沖洗不徹底也會形成堵塞。此類堵塞，既回抽血液不暢，亦無法推注肝素鈉稀釋液，則拔除置管。另外在管腔口形成血栓活瓣，如發生堵管，禁止使用加壓推注、擠壓輸液管等方法，防止血栓進入體內引起栓塞[18]。為預防導管堵管，留置針應選擇合適的注射部位，確保封管液劑量準確，濃度合適，采用脈沖式正壓封管方法，可效地減少堵管的幾率。留置時間不宜過長，時間超過4天后，炎癥反應明顯增大，機化血栓也明顯增多，從而導致塞的幾率增加[19]。

2.4 靜脈血栓形成

吳在德[20]報道，靜脈壁損傷、血流緩慢、血液呈高凝狀態是靜脈血栓形成的三大因素。久病臥床，肢體制動，久坐不動均導致靜脈血流緩慢，在瓣竇內形成渦流，激活內源性凝血系統，致血栓形成。另外，反復多次在同一位置進行靜脈穿刺導致血管壁損傷，也是血栓形成的因素。護理人員應避免在同一部位反復穿刺，盡可能首選上肢粗、直靜脈，從遠端開始并注意保護血管，同時囑咐患者適度活動。

2.5 滲出與外滲

田園[21]認為滲出（Infiltration）和外滲（Extravasation）經常被混淆，但是實際上兩者是有區別的。對此，美國靜脈輸液護理學會給出了兩者的定義：滲出是指由于輸液管理疏忽造成的非腐蝕性的藥物或溶液進入周圍組織，而不是進入正常的血管通路，其治療一般采取局部冷敷，不主張抬高患肢，而是讓患者自己選擇最舒適的體位；外滲是指由于輸液管理疏忽造成的腐蝕性的藥物或溶液進入周圍組織，而不是進入正常的血管通路。一旦證實外滲，護士需要立即連接空針盡可能抽吸導管內及組織內殘留的外滲液體，然后根據外滲液體的性質局部注射解毒劑[22]：普通無刺激藥液滲漏時可熱敷或抬高患肢。化學性藥物外滲可抬高患肢，局部冰敷，必要時行普魯卡因局部封閉。碳酸氫鈉外滲給予維生素C注射液局部皮下注射。甘露醇外滲時用生理鹽水皮下注射。多巴胺外滲可用酚妥拉明封閉，從而減輕藥物對組織的損傷[23]。

3 結 語

近年來，靜脈留置針己廣泛應用于臨床，了解留置針的各種影響因素，做好預防措施從而延長留置針的留置時間，減輕患者穿刺的痛苦、次數，以及經濟負擔，更好地服務于患者。因此，在工作中要不斷總結及改進，進一步提高靜脈留置針留置成功率，并減少并發癥的發生。