急診高危孕產婦的風險評估與預警管理

瞿禮華，聞亞軍*，王 娟

（1.江蘇衛生健康職業學院，江蘇 南京 210029；2.南京醫科大學第一附屬醫院婦幼門急診，江蘇 南京 210036）

高危孕產婦是指凡妊娠期某種因素可能危害孕產婦、胎兒與新生兒或導致難產者。自從二孩政策全面開放后，高危孕產婦的比例更是不斷上升[1]，我院急診室2016年比2015年高危孕產婦的接診率增加了43.8%。而該人群不僅病理妊娠發生率、妊娠并發癥和合并癥的發病風險增高，而且異位妊娠發生率增高約5倍、妊娠期高血壓疾病發生率增加3倍、妊娠期糖尿病發生率增加5.5倍[2]。此外，該人群因前次剖宮產后再次妊娠，瘢痕妊娠伴發瘢痕憩室、前置胎盤并胎盤植入、子宮破裂等造成產時和產后出血的風險日趨突出，是導致孕產婦死亡率增高的重要因素[3]。急診室是醫院的窗口，能否快速、有效地實施急救護理，對保證孕產婦及胎兒的生命安全，降低孕產婦的死亡率起到重要作用。本文就我院急診高危孕產婦的急救護理工作進行了總結。

1 制定高危孕產婦評估表，設置高危孕產婦早期預警機制。

目前，國內外尚無統一的高危孕產婦的評分標準，因此如何建立一個適合高危孕產婦能夠快速評估病情嚴重程度、實用的評分系統，用于早期識別潛在風險十分必要。本著確保急診高危孕產婦的安全、及時得到就診，參照中華人民共和國國家衛生和計劃生育委員會關于加強母嬰安全保障工作的通知[4]，結合江蘇省衛生和計劃生育委員會關于高危孕產婦的篩查和管理要求[5]，經過文獻查證[6]、自行制訂高危妊娠評估表，并經15名相關專家2輪函詢，專家意見匯總與反饋后，形成評估表。該評估表包括五方面：患者的基本情況、有無異常妊娠分娩史、有無妊娠并發癥、有無妊娠合并癥和環境生活因素。評分由經統一培訓的具有護師以上職稱的急診護士進行，分數越高，表明患者危險性越高。該評估表的Cronbach's α系數為0.79。根據高危孕產婦的評分進行分級，建立高危孕產婦預警機制。A級5分設為黃色預警；B級10～15分設為橙色預警；C級≧20分設為紅色預警[5]。對于孕婦患有傳染性疾病，如病毒性肝炎、梅毒、HIV感染及艾滋病、結核病、重癥感染性肺炎、特殊病毒感染（H1N7、塞卡等）列為紫色預警[4]。

2 啟動高危孕產婦搶救綠色通道

依托“智慧江蘇建設平臺”，成立以“預檢護士—搶救室護士—手術室護士（新生兒專科護士和介入放射科護士）的高危孕產婦護理團隊，“急診婦科醫生—手術室醫生—新生兒專科醫生—介入放射科醫生”的醫療團隊為主導，急診室、檢驗科、B超室、放射科、血庫、藥房、手術室、婦科、產科病房為輔助的多學科團隊，設立多學科團隊組長。我們依據最新國家衛生和計劃生育委員會對妊娠風險評估分級的精神對醫護人員進行專科知識培訓，對各級醫務人員進行資質認證及高危孕產婦急救知識培訓和考核；設立搶救室護士專崗；放射介入科醫護人員備班，定期召開質量改進會議。一旦有急診入搶的高危孕產婦，立即啟動高危孕產婦搶救綠色通道。通過急救信息化平臺如電話、微信、短信、QQ等方式通知多學科高危孕產婦團隊所有成員。護士通過信息化平臺在線預約B檢查及化驗檢查，掛號、收費、B超、化驗等各項檢查均使用專用標識，分別在單子上蓋上“高危孕產婦綠色通道”專用章，由專人護送。患者檢查結果同時可在線報告，醫生可以及時接受患者的各項檢查結果。患者就診時，1名預檢護士詢問并登記病史，對患者進行快速評估，根據高危孕產婦的評估表作出評分，早期識別高危孕產婦的風險，通知搶救室護士并協助搶救室護士安置患者至搶救室床上。1名搶救室護士立即實施心電監護、吸氧，同時另一名護士迅速開通靜脈通道，采集血標本及進行高危孕產婦患者的常規護理。接到患者醫囑后，一名搶救室護士負責處理醫囑和藥物的配置，另一名護士密切觀察患者的病情、遵醫囑進行護理。運用多學科“并聯診療”的策略，改變各科室各自為陣的診療模式，轉變為多學科團隊并行協作模式，加快了患者的就診流程，切實保障母嬰安全。高危孕產婦團隊24 h備班。一旦啟動綠色通道所有人員隨時待崗，醫生及早告知患者及家屬病情變化的可能性，實現診斷、檢查、治療、護理等步驟同時進行[7]。

3 細化高危孕產婦轉運標準，設計急診高危孕產婦護理交接單

由于急診高危孕產婦病情變化快，對技術要求高，高危孕產婦的轉運交接面臨從急診到產房、手術室、產科、放射介入科多環節的交接，交接過程多，轉運風險大[8]，任何一個環節疏忽都有可能釀成嚴重后果。院內轉運成功與否取決于醫護人員的綜合能力，因此我們根據高危孕產婦的評分由不同級別人員護送，明確護理成員在流程關鍵環節中的職責和分工。為保障急診孕產婦轉運安全，我們細化高危孕產婦轉運標準及干預措施，優化高危孕產婦轉運流程，確保轉運過程中醫務人員配備充足、資質合格、轉運線路合理。護理人員的不同級別是根據《衛生部關于醫院護士崗位管理的指導》（醫政發【2012】30號）及江蘇省醫院護士崗位管理實施的相關精神，結合我院實際，根據護理人員的臨床能力分為5個層級，分別為N0（初級新手）、N1（基本級）、N2（勝任級）、N3（骨干級）和N4（專家級）。當評分為5分A級黃色預警由產科醫生和綠色通道師傅協助護送至產科病房；當評分為10～15分B級橙色預警，N1能級護士和綠色通道師傅護送至產房或產科病房；當評分≥20分C級紅色預警，由產科專家接診，N2能級以上的護士和綠色通道師傅護送至重癥產科ICU、產房或手術室。

同時為了加強急診、產房、手術室、產科之間的有效溝通，在傳統危重癥護理交接單的基礎上設計制訂了《急診高危孕產婦護理交接單》，該交接單本著確保高危孕產婦的安全，明確責任歸屬、書寫簡便、方便交接的理念，由護理部牽頭成立項目組，成員包括科護士長、急診護士長、產科護士長、產房護士長，小組成員經過文獻查證、實地考察，并多次開會討論，獲得醫院護理質量管理委員會審批通過。《急診高危孕產婦護理交接單》指導護士全面評估病情規范了孕產婦轉運交接的專科內容[9]，能客觀、真實、重點地記錄孕產婦的病情變化，它對低年資護士全面評估病情起到指引作用，強化了需要觀察的指標及重點交接內容，同時使接收科室護士能盡快掌握病情，更有效實施搶救措施，保證孕產婦的護理安全。

總之，母嬰安全是婦女兒童健康的前提和基礎。孕產婦死亡率和嬰兒死亡率是國際上公認的基礎健康指標[4]。高危孕產婦的管理質量直接影響到產婦及圍產兒的生存，急診室是醫院的窗口，急診服務的質量是衡量醫院醫療質量的重要標準之一[10]，護理服務質量直接關系著醫療服務的好壞。我院通過制定高危孕產婦評估表，早期識別高危孕產婦的風險，建立高危孕產婦早期預警機制；啟動高危孕產婦的急診綠色通道，設計急診孕產婦護理交接單，使多科室的醫護人員能動態、全程地掌握高危孕產婦的病情變化，對高危孕產婦進行及時有效地救治和轉運,是防止高危孕產婦死亡的關鍵。經過臨床一年多的實踐，取得了較好的效果，高危孕產婦不安全轉運發生率由2015年11月23.5%降為2016年11月3.1%，高危孕產婦救治成功率由2015年78%提升為2016年94%，提高了高危孕產婦和家屬的滿意度，確保了高危孕產婦和胎兒的生命安全，值得在臨床推廣應用。