鼻內鏡導航系統下鼻顱底腫瘤切除患者圍術期護理

陳 麗，周 敏*

（華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院耳鼻喉科，湖北 武漢 430000）

鼻腔，鼻竇內的腫瘤容易侵入顱底骨質或硬腦膜，不論良性或惡性都容易給患者帶來較大損害，但單純的鼻內鏡手術不能最大程度保證患者安全。近年來人工智能的發展給我們帶來了新的契機，影像與計算機技術相結合，誕生了影像導航，將其與內鏡的優勢結合在一起，極大提高手術的成功率，減少并發癥的發生，能盡可能的安全切除腫瘤，從而有著更好的治療效果[1]。我科通過對收治的30例鼻顱底腫瘤患者在影像導航引導下進行鼻內鏡手術切除鼻顱底腫瘤，現將圍術期護理要點報告如下。

1 一般資料

選取2014年2月～2017年2月我科收治的鼻顱底腫瘤患者37例作為研究對象，其中男25例，女12例，年齡37～71歲，平均（45.6±3.7）歲，患者均無嚴重的心腦血管及其他全身性疾病。其中一人放棄治療，其余36人均順利實施手術。

2 圍術期護理

2.1 術前準備

①一般準備：完善各項實驗室檢查，還包括心電圖、胸片、B超、鼻竇CT檢查等。術前3 d開始行適應性訓練，包括鼻堵試驗，呼吸訓練和床上便器使用訓練。②醫護患準備：術前患者需完成3D立體鼻竇及頭顱CT，管床醫生需將檢查資料導入計算機導航系統中，并通知手術室器械護士，準備好專科手術器械。醫護需了解患者的飲食，睡眠及心理狀況。大部分患者擔心手術愈后不好，費用過高，管床醫生詳細向患者及家屬講解手術及康復過程，解除患者顧慮。其中21名患者術前出現不同程度的失眠，護士應為其創造良好的休息環境，對于焦慮導致的失眠，可以予以口服舒樂安定1 mg，每晚睡前一次。③備皮：術前1 d剪去鼻毛，用棉簽將鼻孔清潔干凈。常規備右側大腿外側皮膚以便術中取肌肉、脂肪。

2.2 術后基礎護理

①病情觀察：密切觀察患者瞳孔，神志，生命體征，傷口出血及尿量的變化，記錄24 h出入水量。術后6 h內需15～30 min觀察一次，如患者出現瞳孔不等大，對光反射消失，顱內壓增高（劇烈頭痛，噴射性嘔吐，視神經水腫），傷口持續滲血均需立即通知醫生。術后3位60歲以上合并心腦血管疾病的老年患者送入ICU進行觀察，24 h后轉回普通病房。②鼻腔填塞的護理：觀察鼻腔填塞紗條滲血，滲液情況。觀察鼻腔填塞物有無松脫，如掉入咽后壁需立即處理，以免患者發生窒息。囑患者用術前訓練的方法縮唇呼吸，可用面罩小流量持續給予氧氣吸入，勿用力咳嗽及打噴嚏，以免影響傷口恢復。可預防性使用抗組胺藥物，預防打噴嚏。每日口腔護理Bid，并用硼酸漱口液定時漱口，至少6次。囑患者少量多次飲水，并用液體石蠟涂抹口唇，預防口唇干裂。③臥位：患者術后PADS評分≥9分或STEWARD評分≥4分，改良ALDRETE≥9分，2 h后即可抬高床頭15～30°，以利于鼻腔滲出物的引流以及顱內靜脈回流，從而減輕腦水腫，降低顱內壓。④飲食與排便：患者可進高營養軟食，避免堅硬粗糙的食物。不可用力解大便，如發生便秘，及時予以緩瀉劑。⑤疼痛護理 手術中的物理損傷和術后多方面因素，均可導致一定程度的疼痛，術后可預防性使用鎮痛藥物。對于病人自訴的疼痛，要進行VAS視覺模擬評分，對于中重度疼痛需及時通知醫生處理。

2.3 術后專科護理

①腦脊液鼻漏：腦脊液發生與內膜修復有關。需防止顱內壓驟升：使用高滲性和利尿脫水劑，可用20%甘露醇250 L，15～30 min內滴完，2～4次/d，也可用速尿20～40 mg，口服或靜脈給藥；還需保持呼吸道通暢，如呼吸道梗阻，患者用力吸氣，胸腔壓力及PaCO2升高也可導致顱內壓上升，及時清理呼吸道分泌物，發現舌后墜可使用口咽或鼻咽通氣導管，避免頸部過曲，過伸和扭曲；避免情緒激動，以免血壓驟升；重視基礎護理，預防肺部感染；避免劇烈咳嗽和便秘；避免尿潴留；如發現患者彎腰低頭有大量清水樣鼻涕流出高度懷疑腦脊液鼻漏，需用無菌杯收集分泌物送檢，也可行CT檢查進行鑒別。我科有2例患者發生腦脊液鼻漏，一例患者經絕對臥床一周后自愈，另外一例經再次修復手術后痊愈。②脫水藥物的規范使用：注意輸注速度，護士要觀察脫水治療效果。使用高滲液體后，血容量突然增加，可加重循環系統負擔，尤其注意患者有無心力衰竭或肺水腫。需遵醫囑使用，逐漸減量停藥，用藥期間需定時監測血漿電解質、PaO2、PCO2、監測尿量，若＞2500 ml/d，警惕尿崩癥發生。（但需要與使用脫水劑后尿量增加相鑒別）③預防感染：預防切口，感染，腦膜腦炎及肺部感染。切口感染常因為免疫力低下，術前營養缺乏有關，可繼發顱內感染，所以需保持鼻部清潔，對于出現腦脊液鼻漏應每日清潔，消毒鼻腔，嚴禁經鼻腔吸痰或滴藥，預防性使用抗生素，注意有無頭痛，發熱等。準備相應的降溫工具和急救設備。避免強光刺激，拉好床上護欄，預防墜床和跌倒。

3 出院指導

護士應用TEACH-BACK方法進行出院指導，發放出院康復手冊，登記患者聯系方式，預約患者下次復診時間。教會患者及家屬在家自護的方法及重點內容，避免去人多的公共場合，積極預防上呼吸道感染。做到“三勿”，勿用手挖鼻，勿用力排便，勿用力打噴嚏。不要進食補品，出現頭痛，頭暈，鼻腔持續出血，未感冒卻流大量清水樣鼻涕都需立即復診。需進一步放療或化療患者需堅持治療，定期隨訪。

4 討 論

鼻顱底腫瘤病變部位復雜，但在影像導航的引導下使手術的準確性得到顯著的增加，既縮短手術時間，住院時間，減少了術中出血量，又能夠增加術者的信心[2-3]。我科對收治36例患者實施精細化的護理，經術后三個月電話隨訪，患者恢復良好。因此圍手術期護理應充分、全面，鼻內鏡導航系統下鼻顱底腫瘤切除患者，應加強術前指導，得到患者的配合以提高手術后的療效[4-5]。術后做好病情觀察，規范鼻腔護理，疼痛護理，預防并發癥的發生，讓患者順利康復是我們護理工作者的共同目標。

[1] 周 兵,黃 謙,崔順九,等.內鏡下經鼻淚前隱窩入路切除翼腭窩及顳下窩神經鞘瘤[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2013,48(10):802-806.

[2] 翟 翔,張金玲,劉 鋼,等.鼻內鏡手術切除兒童顱底腫瘤六例叨.中華醫學雜志,2014,94(14):1108-1109.

[3] 李秀雅,肖克珍,王 莎,等.一例影像導航下復雜性鼻顱底骨化纖維瘤切除并發術中大出血患者的護理[J].護理學報,2015,22(8):52-53.

[4] 紀小琴,譚 敏.顳下窩顱底腫瘤切除術的圍手術期護理一例[J].華西醫學,2012,27(6):831-832

[5] 閔雙鳳,孫會如.39例前顱底腫瘤切除患者圍手術期護理[J].中國實用神經疾病雜志,2013,16(3):87-88