一例血氧飽和度探頭致早產兒左足背壓瘡的護理體會

張 穎，劉 麗，何嘉健

（廣州市第八人民醫院新生兒科，廣東 廣州 510000）

壓瘡是身體局部組織長期受壓、血液循環障礙，局部組織持續缺血、缺氧、營養缺乏，致使皮膚失去正常功能而引起的組織破損和壞死[1]。壓瘡一直是臨床護理工作的重點和難點，隨著護理質量評價體系的推廣，壓瘡已成為衡量醫院護理質量的一項重要指標。近年來兒童壓瘡問題漸受重視，成了兒科護理的研究熱點之一。而新生兒室早產兒由于皮膚菲薄、水腫等自身原因造成皮膚抵抗力差，再加之由于救治需要某些儀器使用施加外力作用，更加容易導致早產兒壓瘡的發生，即形成醫療器械相關性壓力損傷。2016年4月我院新生兒科收治了1名早產兒，因病情需要而持續血氧飽和度監測，但在監護治療過程中，由于持續使用血氧飽和度探頭（邁瑞MASIMO），致患兒左足背壓瘡（Ⅲ期）形成，經過我科護理團隊的及時治療和精心護理，壓瘡愈合良好，治療效果明顯，患兒順利出院。現就我院本例血氧飽和度探頭所致早產兒左足背壓瘡的護理救治工作匯報如下。

1 病例介紹

患兒，男，胎齡32+4周，因早產、低出生體重出生后轉入新生兒室，轉入時生命征：體溫36.0℃，心率136次/min，呼吸頻率48次/min，體重1.75 kg。因病情需要，予持續血氧飽和度監測，治療后第18天（糾正胎齡35+1周），左足背放置血氧探頭部位出現明顯壓痕，出現一大小約0.3×0.3×0.1 cm水泡，反復多次予以清創換藥，傷口未見明顯愈合好轉。治療后第21天（糾正胎齡35+4周），患處皮膚出現大小約0.5×0.5×0.3 cm壞死，但未見膿性分泌物，周圍皮膚也無紅腫，根據我院傷口護理小組按照壓瘡分期標準綜合評判，該病例診斷為壓瘡Ⅲ期。

目前國內公認壓瘡分級標準為：Ⅰ期（早期）：皮膚完整，骨突處出現壓紅，壓力去除30分鐘后發紅不退。此期可通過翻身、受壓處減壓，來避免壓瘡進一步往深處發展。Ⅱ期：皮膚破損或出現水泡。此期注意減壓，保持皮膚清潔，保護創面，防止感染發生。Ⅲ期：皮膚破損，傷到脂肪層。此期注意減壓，創面保護，定期換藥，定期到醫院就診。Ⅳ期：皮膚破損，組織壞死或損害到骨骼、肌肉或肌腱組織。此時治療較困難，除加強翻身，減壓措施外，需定期換藥，定期到醫院就診。

2 護 理

2.1 充分評估

請傷口小組專科護理團隊成員會診，結合臨床癥狀—左足背放置血氧探頭部位出現明顯壓痕，0.3×0.3×0.1 cm水泡，皮膚呈0.5×0.5×0.3 cm壞死，無膿性分泌物，周圍皮膚無紅腫，判斷為壓瘡Ⅲ期。針對該處局部皮膚壞死情況采取如下措施：1.用生理鹽水清潔局部皮膚后待干，予局部壞死組織清創處理；2.予藻酸鹽敷料填塞，外層予康惠爾水膠體敷料（潰瘍貼）覆蓋加以固定，根據滲液多少情況確定換藥時間間隔；3.待肉芽組織生長，局部無滲液時，予金因泰外噴，藻酸鹽敷料覆蓋，外層覆蓋無菌紗塊。

2.2 護理措施

2.2.1 局部壞死組織清創。局部皮膚予生理鹽水清潔，待干后，用無菌眼科刮匙逐步清除局部壞死組織，每隔兩日清創一次，連續三次方徹底清除壞死組織。

2.2.2 控制局部炎癥，改善局部血液循環，促進滲液吸收。每次局部清創后予生理鹽水清洗，予藻酸鹽敷料填塞。藻酸鹽敷料具有以下優勢[2]：抗感染吸收性強；垂直吸收，避免浸潤；促進傷口愈合及保濕；止血時間短（2～3 min）；與創面粘連，更換時無痛感；換藥次數少，間隔時間長等。

2.2.3 保護局部傷口。局部傷口予藻酸鹽敷料填塞后，外層予康惠爾水膠體敷料（潰瘍貼）覆蓋。康惠爾水膠體敷料（潰瘍貼）主要成分是粘性材料和水膠體（羧甲基纖維素鈉，CMC）以及人造彈性體等，粘性材料為敷料的自粘性提供保證，而水膠體則是敷料具有吸收性能的基礎，且不留瘢痕。對于受壓部位皮膚，潰瘍貼本身也起著屏障作用[3]。局部傷口覆蓋潰瘍貼可形成一個密閉濕潤的無菌空間，以利于肉芽組織生長，促進局部皮膚修復[4]。

2.2.4 營養、促進局部傷口修復。待局部傷口無滲液，肉芽組織生長時，予金因泰外噴，藻酸鹽敷料覆蓋，外層覆蓋無菌紗塊。

2.2.5 觀察：每日觀察局部傷口滲出情況，敷料有無松脫，觀察左足部血液循環情況，嚴密監測生命變化，注意觀察患兒精神、反應及進食情況，及時發現全身感染癥狀。

2.2.6 確保局部血液循環通暢。抬高左側下肢，取平臥位或右側臥位，避免左側臥位。

2.3 心理護理

針對家屬對于突如其來的壓瘡相關知識缺乏，護士應積極主動地與家屬溝通，向其講解相關知識，藥物治療效果，并及時向家屬反饋患兒的最新動態情況，必要時可在探視時向家屬展示患兒左足部，減輕家屬的焦慮及緊張心理。

3 壓瘡發生的原因分析

3.1 早產兒皮膚特點

早產兒的皮膚角質層較薄，發育不成熟，表皮與真皮間缺乏膠原纖維連接，導致容易分離，早產兒膠原纖維數量較少，局部皮膚長期受壓迫，容易出現水腫，水腫影響淋巴、血液循環，引起壓瘡。

3.2 早產兒營養狀況

營養是新生兒生長發育、維持正常生理功能、組織修復的物質基礎；營養不良可造成皮下脂肪減少、肌肉萎縮、組織器官應激代謝的調節能力減弱。脂肪組織菲薄處受壓，更易發生血液循環障礙，增加壓瘡發生的危險。因此保證新生兒的充足營養條件也是非常重要。

3.3 護理工作因素

因患兒左足背放置血氧探頭部位出現明顯壓痕，說明護理人員在放置血氧探頭時捆綁過緊，更換放置部位時間間隔過長，較大壓力及較長時間的持續壓力，會引起局部毛細血管和淋巴管內血流減慢，導致局部缺氧和營養供應不足，代謝廢物排泄延緩，從而引起壓瘡。

4 結 論

本例血氧飽和度探頭所致早產兒左足背壓瘡的臨床表現，結合傷口小組專科護士會診，總結出早產兒壓瘡的針對性強的有效護理措施，積極的對癥治療與護理，經過12天的治療，局部傷口基本修復。對于早產兒要重視全身皮膚受壓情況，定時、定期觀察局部受壓部位皮膚的血液循環狀況，要及時予以相應的調整，緩解局部受壓狀況，嚴防壓瘡的發生。

[1] 李小寒,尚少梅.基礎護理學.第4版.北京:人民衛生出版社,2006:81-82.

[2] 顧其勝,王帥帥,王慶生,等.海藻酸鹽敷料應用現狀與研究進展.中國修復重建外科雜志,2014,28(2):255-256.

[3] 黃明海,曾素華,張 偉,等.水膠體敷料治療壓瘡的臨床研究.中國實用醫藥.2008,28(3):171-172.

[4] 黃美鳳,李雯雯.潰瘍貼在壓瘡病人中的應用及效果觀察.齊魯護理雜志.2009,15(8):81-81.