血液透析聯合血液灌流流速預沖與常規預沖在臨床應用中的觀察

謝蘭芬，余 梅*

（海軍軍醫大學第三附屬醫院東方肝膽安亭新院血液凈化中心，上海 201800）

血液透析聯合血液灌流（HD+HP ）是血液凈化中非常有效的治療模式，HD，也就是常規血液透析方法僅能對小分子物質進行有效的清除，而無法將中/大分子毒素以及與蛋白結合的毒素有效清除。HP，乃血液灌流，通過將血液合理引出體外的方式，再利用灌流器，經吸附劑的吸附作用，對血液中含有的中/大分子毒素、與蛋白結合性毒素進行非選擇性地吸附。大量研究表明，HD+HP模式可彌補單純血液透析僅能對小分子毒性物質進行清除的這一缺陷，通過聯合治療可顯著提升療效，降低透析并發癥發生幾率[1]。但在實際的操作過程當中，若沒做好預沖工作，若預沖不充分，將會引發灌流器和透析器凝血的情況，使得治療中斷，進而對患者的臨床療效造成了不良影響。我科自2016年7月～2018年1月共有26例尿毒癥患者行血液透析聯合血液灌流模式常規治療。臨床采取兩種預沖方式進行觀察比較效果，總結如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

2016年7 月-2018年1月本院接診的長期維持性血液透析患者給予的血液透析聯合血液灌流的治療26例。男性18例，女性9例，年齡38～80歲，平均年齡45.5歲。慢性腎小球腎炎12例，高血壓性腎病10例，糖尿病腎病4例，每例患者每兩周一次常規治療。隨機分為兩組：對照組13例、觀察組13例。比較各組的年齡、性別和原發病等基線資料，P＞O．05，具有可比性。

1.2 納入及排除標準

① 納入標準。因各種原因所致的慢性腎功能衰竭；維持性血液透析相關并發癥，比如：頑固性皮膚瘙癢，尿毒癥神經病變，肝性腦病，腎性骨病，尿毒癥性心包炎，難治性高血壓，淀粉樣變及腕管綜合征。

排除標準。嚴重心功能異常者；白細胞減少者；凝血功能異常者；對灌流器和相關材料過敏者；合并其它凝血障礙疾病者；嚴重血小板過少者；顱內高壓者；消化道出血者；未簽署知情同意書者；顱內出血者；病歷資料不完整者。

1.3.1 材料

25例患者為自體動靜脈內瘺、1例患者為人造血管做為血管通路，透析中血流量可達到200ml-300ml/min。材料珠海健帆生物科技股份有限公司的HA330-II、HA130血液灌流器、天益好一次性體外循環管路，血液透析器為德國費森尤斯FX8.

1.3.2 方法

對照組：取肝素，100mg，并將之利用注射器（規格：5ml）規范化的注入灌流器中。待蓋上灌流器蓋子后，對灌流器進行上下緩慢的反轉，通常需要反轉10次，約20s，充分靜置30min.將動脈端血路管連接灌流器，靜脈端與透析器串聯，用0.9%生理鹽水2000ml以100ml/min血泵速度沖洗串聯的透析器及灌流器，預沖過程中用灌流錘輔助拍打灌流器，排凈灌流器及透析器內的空氣，預沖完畢以血流速度180ml/min開始治療，上機首次低分子肝素6mg/kg.不予以維持量。預沖所需時間30min，預沖液總量2000ml.

觀察組：將灌流器與透析器及管路按血流方向串聯，灌流器與透析器平行垂直于灌流夾上，用0.9%生理鹽水1500ml以100ml/min流速按（2010版SOP管路預沖流程）排凈灌流器及透析器膜內的空氣，灌流器借助灌流錘的輔助拍打，排凈氣泡，再予以100mg肝素加入0.9%生理鹽水500ml，膜外預沖200ml，最后彌散加超濾300ml.肝素鹽水預沖開始計時25-30分鐘后180ml/min開始治療，上機首次低分子肝素6mg/mg，不予以維持量。預沖所需時間35min，預沖液總量2000ml.

1.4 觀察比較

①記錄并比較灌流兩種預沖方法預沖時間，肝素使用量，治療過程中灌流器及透析器凝血情況，灌流器銜接口暴露的比率。

②透析器與管路凝血程度的分級[2]，以0一Ⅲ級標準進行劃分，具體為：（1）0級：無凝血。（2） I級：＜10%成束纖維凝血，亦或者是少部分凝血。（3）Ⅱ級：10%一50%纖維凝血。（4）Ⅲ級：透析器＞50%纖維凝血。（5）Ⅲ級：凝血嚴重。若治療期間，灌流器中的血液不流動，且血液顏色加深，跨膜壓增高迅速，靜脈壓力異常報警，有效HP治療（35±5）min被終止，即可判定為灌流器凝血。

2 結果

本中心26例患者行血液透析聯合血液灌流351例次，將26例患者分為13例對照組，13例觀察組，對照組：1級凝血9例次，2級凝血7例次，3級凝血3例次，觀察組無一例凝血。在臨床工作中可提高護士工作效率，減少患者凝血、、出血、成本費用。

3 討論

血液透析聯合血液灌流是臨床上尿毒癥患者減少并發癥治療最常用、療效非常好的治療模式，并對藥物中毒的急救是最有效的治療方式。但預沖程序在治療過程中起著重要環節，預沖環節處理不當會導致灌流器、透析器及管路的凝血，嚴重的整套耗材堵塞，影響患者的透析療效、浪費患者的血液、增加成本[3]。對照組在臨床中應用廣泛，本中心26例患者行血液透析聯合血液灌流351例次，將26例患者分為13例對照組，13例觀察組，對照組：1級凝血9例次，2級凝血7例次，3級凝血3例次，觀察組無一例凝血。對照組的灌流器在靜置30min后需要預沖的時間也正是患者需要進入血透室透析的時間，護士會急著要給其他患者上機透析，沒辦法很專注的預沖灌流器，管路和灌流器容易造成2次空氣的進入，觀察組灌流器在預沖的時間是護士準備患者用物的時間，還沒有患者進入透析室，護士可以專注灌流器的預沖，不會造成管路及灌流器的2次空氣進入，對照組需要先打開灌流器的蓋子打肝素，30min后再與管路連接，接口兩次暴露，而觀察組直接與管路透析器連接按SOP管路預沖流程預沖，減少接口暴露時間，對照組直接往灌流器打肝素的時候，護士操作手法不正確時會導致肝素的溢出，靜置的時候灌流器內的顆粒不能充分與肝素接觸，是容易導致凝血重要部分，而觀察組是按SOP管路預沖流程流速預沖，灌流器內的每個顆粒都可以充分預沖，兩組使用的肝素量是相同的，生理鹽水量也是相同的。我中心有三位患者使用觀察組預沖灌流器還減少了上機使用的低分子肝素量，觀察組無一例凝血，減少了患者出血的風險，值得推廣使用。