鈍針扣眼穿刺方法聯(lián)合指壓止血法在內(nèi)瘺中的應(yīng)用

鄭 穎，王效民

（沈陽(yáng)軍區(qū)總醫(yī)院血液凈化科，遼寧 沈陽(yáng) 110840）

隨著透析技術(shù)的日益進(jìn)步，維持性血液透析患者的治療效果越來(lái)越好，患者的生命得到很好的延續(xù)，高齡患者、糖尿病患者也日益增多。眾所周知，自體動(dòng)靜脈內(nèi)痿是維持性血液透析患者血管通路的最佳選擇，因?yàn)槌墒斓膭?dòng)靜脈內(nèi)痿具有穿刺成功率高，血流量充足、感染等并發(fā)癥相對(duì)較少的優(yōu)點(diǎn)；但也有部分血管條件差或血管長(zhǎng)度不夠的患者，這些患者在治療時(shí)采用傳統(tǒng)的穿刺方法經(jīng)常失敗，給患者的精神和肉體帶來(lái)了很大的痛苦和傷害，并影響治療效果。而且傳統(tǒng)的穿刺及止血方法由于透析年限的延長(zhǎng)，經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)血管狹窄、血流量不足、血管瘤及血管堵塞等并發(fā)癥；因此，采用合適的穿刺及止血方法，做好血管通路的護(hù)理工作，是延長(zhǎng)動(dòng)靜脈內(nèi)痿的使用壽命及保證治療效果的關(guān)鍵所在。我科于2014年11月至2017年10月為52例血液透析患者采用了鈍針扣眼穿刺方法治療并于結(jié)束后聯(lián)合指壓止血方法進(jìn)行止血。效果明顯優(yōu)于傳統(tǒng)穿刺及止血方法。現(xiàn)報(bào)告如下

1 資料與方法

1.1 一般資料

2014年11月至2017年10月我科為52例血液透析患者采用了鈍針扣眼穿刺的方法進(jìn)行透析治療，結(jié)束后采用指壓止血法進(jìn)行止血。其中男28例，女24例，年齡最大62歲，最小21歲，平均42.5±4.2歲；原發(fā)腎小球腎炎31例，甲狀旁腺切除術(shù)后8例，糖尿病腎病6例，多囊腎3例，其他4例；高位痿3例，血管條件差13例，二次痿13例；3次/周41例，5次/二周11例；血流速度200ml～400ml/min。

1.2 操作方法

血管的選擇 進(jìn)行鈍針穿刺的動(dòng)靜脈內(nèi)痿必須成熟才能使用，減少穿刺失敗形成血腫從而影響內(nèi)痿的使用，通過(guò)看、觸、聽確定內(nèi)痿的功能良好，選擇震顫音較強(qiáng)、血管走向明顯、較直的部位進(jìn)行穿刺、避開關(guān)節(jié)處。

護(hù)士的選擇 鈍針穿刺前要由經(jīng)驗(yàn)豐富的血透護(hù)士來(lái)觀察、評(píng)估內(nèi)痿血管的情況進(jìn)行穿刺。

健康宣教 耐心講解動(dòng)靜脈內(nèi)痿對(duì)維持性血液透析患者的重要性，與患者溝通鈍針扣眼穿刺方法及指壓止血法的優(yōu)點(diǎn)，使患者消除恐懼心理，主觀上積極配合護(hù)士的操作。囑咐患者養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣，每次穿刺前用皂液將痿側(cè)手臂清洗干凈。

穿刺方法 隧道形成期：首次穿刺時(shí)，動(dòng)脈穿刺點(diǎn)距離內(nèi)痿吻合口至少在5cm以上，動(dòng)靜脈穿刺點(diǎn)相距至少在5cm以上[2]，嚴(yán)格無(wú)菌操作，根據(jù)血管充盈情況酌情使用止血帶，選擇JMS16G內(nèi)痿穿刺銳針，將其充滿生理鹽水，針尖斜面向上，約25度角進(jìn)行濕針穿刺，先穿刺靜脈端，向心方向，蝶形固定穿刺針，再用同樣的方法穿刺動(dòng)脈端，可離心方向，也可向心方向，將穿刺針固定完好后連接透析管路開始透析治療，治療過(guò)程中嚴(yán)密觀察內(nèi)痿的情況。治療結(jié)束后，拔針的角度同進(jìn)針角度。后續(xù)穿刺時(shí)，碘伏消毒皮膚后，用無(wú)菌注射器的針頭將上次穿刺后形成的血痂剝離掉，避免損傷皮膚，再次消毒皮膚，遵循“三同原則”，即同一進(jìn)針點(diǎn)（包括皮膚和血管的進(jìn)針點(diǎn)）、同一進(jìn)針角度（25度左右）、同一進(jìn)針深度，最好由經(jīng)驗(yàn)豐富的同一護(hù)士進(jìn)行穿刺，進(jìn)針?biāo)俣纫瑒?dòng)作要輕、穩(wěn)。一般糖尿病患者需要進(jìn)行銳針穿刺約8-12次。非糖尿病患者進(jìn)行銳針穿刺6-8次，即可形成隧道。鈍針穿刺期：隧道形成后即可改用鈍針進(jìn)行穿刺，穿刺前碘伏消毒皮膚，用無(wú)菌注射器的針頭將上次穿刺后形成的血痂剝離掉，避免損傷皮膚，再次消毒皮膚，濕針穿刺，由扣眼處遵循“三同原則”輕輕旋轉(zhuǎn)推進(jìn)，不可用力過(guò)猛，最好也由同一名護(hù)士進(jìn)行，避免頻繁更換護(hù)士進(jìn)行操作，以避免破壞隧道。但在實(shí)際工作中很難做到，所以一定要教會(huì)患者穿刺時(shí)如何擺放手臂及進(jìn)針的角度、方向等信息，在更換其他護(hù)士時(shí)穿刺前可先詢問(wèn)一下患者情況，做到心中有數(shù)，提高穿刺的成功率。[3]

1.3 拔針后的止血方法：

患者透析后拔針的止血方法也是保護(hù)動(dòng)靜脈內(nèi)痿及成功形成扣眼的一個(gè)重要環(huán)節(jié)[4]，包括壓迫點(diǎn)是否準(zhǔn)確，壓迫力度大小，壓迫時(shí)間的長(zhǎng)短是否合適等等，傳統(tǒng)的止血帶止血方法止血時(shí)間較長(zhǎng)，力度偏大，會(huì)加重血管擴(kuò)張。我科采用的是指壓法進(jìn)行止血，穿刺針拔出后將無(wú)菌棉球瞬間直接壓迫穿刺點(diǎn)，用拇指指腹垂直按壓，加壓部位應(yīng)在針尖前0.5cm-1cm處，力度不要過(guò)大或過(guò)小，力度過(guò)大，血管擴(kuò)張加大，力度過(guò)小容易滲血，最好以不出血、不滲血能捫及血管的震顫音為宜，約5-10分鐘，一般即可止血，以創(chuàng)可貼覆蓋針眼處，再觀察1-2分鐘，確認(rèn)安全后方可離開透析中心。

2 結(jié)果

52例患者均在銳針穿刺6-12次后形成隧道，改用鈍針穿刺，其中2例在三個(gè)月時(shí)發(fā)生隧道穿刺困難，經(jīng)銳針穿刺兩次后隧道通暢，又改回鈍針穿刺，現(xiàn)52例患者均采用鈍針穿刺方法進(jìn)行血液透析，結(jié)束后采用指壓法進(jìn)行止血，效果良好。透析中血流量充足，各項(xiàng)壓力指標(biāo)正常，無(wú)滲血、血栓、血管狹窄、血管瘤現(xiàn)象發(fā)生，外表皮膚美觀，深受患者喜愛(ài)，而且原來(lái)血管條件差，銳針穿刺不易成功患者改為鈍針穿刺后成功率大大提高了。

3 結(jié)論

一直以來(lái)，人們都把血管通路比喻成維持性血液透析患者

的“生命線”，血管通路的維護(hù)真的是一項(xiàng)任重而道遠(yuǎn)的工作。傳統(tǒng)的內(nèi)痿穿刺方法包括繩梯穿刺法和區(qū)域穿刺法，繩梯穿刺法對(duì)血管要求高，要有足夠的長(zhǎng)度進(jìn)行更換穿刺部位；區(qū)域穿刺法隨著時(shí)間的延長(zhǎng)易出現(xiàn)滲血，損傷血管內(nèi)膜，導(dǎo)致血管瘤、血管狹窄及血栓形成甚至血管堵塞；傳統(tǒng)的止血方法需要的時(shí)間長(zhǎng)，壓迫力度偏大，血管擴(kuò)張相對(duì)嚴(yán)重。通過(guò)實(shí)踐，鈍針扣眼穿刺方法聯(lián)合指壓止血方法恰恰解決了這些難題，而且皮膚外表非常美觀，減輕了患者因穿刺帶來(lái)的痛苦，延長(zhǎng)了動(dòng)靜脈內(nèi)痿的使用壽命，提高了治療效果及生存質(zhì)量，也減輕了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。到目前為止，真的是一種較為理想的方法。