體外膜肺氧合聯(lián)合連續(xù)性腎臟替代療法搶救多器官功能衰竭患者的護(hù)理

曹瑩瑩，王效民

（沈陽軍區(qū)總醫(yī)院血液凈化科，遼寧 沈陽 110840）

體外膜肺氧合（Extracorporeal Membrane Oxygenation,ECMO)簡稱膜肺，是對一些循環(huán)或呼吸衰竭患者進(jìn)行有效支持的新技術(shù)，其基本原理是將患者的靜脈血引流至體外，經(jīng)過氣體交換后再回輸?shù)交颊叩膭用}或者靜脈。原理接近于傳統(tǒng)的體外循環(huán)技術(shù)，用于部分暫時心肺替代治療。其核心部分是血泵及膜肺，分別起到人工心及人工肺的作用，可為危重患者提供穩(wěn)定的循環(huán)血量和一定的氧供，有效地維持腦、心等重要器官的氧供及血供，為患者后期治療取得寶貴的時間[1]。連續(xù)性腎臟替代療法(Continuous Renal Replacement Therapy,CRRT)是以緩慢的透析液流速及血流速，通過對流及彌散進(jìn)行水分清除及溶質(zhì)交換的血液凈化治療方法的總稱。CRRT是在長時間內(nèi)代替受損腎功能的體外血液凈化療法，連續(xù)24小時治療，可平穩(wěn)地清除體內(nèi)多余的溶質(zhì)及水分，較好的維持血流動力學(xué)穩(wěn)定，溶質(zhì)清除率高，容量波動小，可持續(xù)供給充分的營養(yǎng)支持。在救治急危重患者過程中得到了廣泛應(yīng)用。但對于發(fā)生多器官功能衰竭( Multiple Organ Dysfunction Syndrome,MODS)的患者，單純的CRRT治療就顯得勢單力薄。這就需要ECMO聯(lián)合CRRT搶救MODS患者。我科2010年12月至2017年12月使用ECMO聯(lián)合CRRT搶救MODS患者8例，通過精心的護(hù)理，取得了滿意的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我科2010年12月至2017年12月，使用ECMO聯(lián)合CRRT搶救MODS患者8例。其中男7例，女1例。年齡18～72歲，平均48.6歲，原發(fā)病重癥心肌炎3例，熱射病3例，百草枯中毒1例，急性呼吸窘迫綜合癥1例。

1.2 方法

1.2.1ECMO方法

ECMO治療均采用Medtronic系統(tǒng)，4例患者采用股靜脈——頸靜脈ECMO（VV-ECMO）模式，股靜脈為靜脈端，頸靜脈為動脈斷；4例患者采用頸靜脈——股動脈 ECMO（VA-ECMO）模式 。靜脈導(dǎo)管21F，動脈導(dǎo)管17F。

1.2 .2CRRT方法

采用金寶Prisma fi ex機(jī)器及配套管路，治療模式為CVVH，置換液為post配方或青山利康成品置換液，以前/后稀釋方法輸注，血流量為200ml/min，氯化鉀、碳酸氫鈉根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果使用。

1.2 .3ECMO連接CRRT方法

預(yù)沖管路前在氧合器與離心泵之間的管路上及在頸靜脈置管上各連接一個三通，ECMO治療后連接CRRT管路即可。CRRT導(dǎo)管動脈端連接在氧合器與離心泵之間的三通上，CRRT導(dǎo)管靜脈端連接在頸靜脈置管的三通上。轉(zhuǎn)流途徑為靜脈——離心泵——CRRT動脈——濾器——CRRT靜脈——膜肺——動/靜脈。

1.3 抗凝

8例患者均使用肝素體外抗凝，首劑10ml生理鹽水+100mg肝素鈉靜脈推注，追加50ml生理鹽水+50mg肝素鈉持續(xù)靜脈泵入，ACT維持在180——200S，CRRT治療無需額外抗凝，8——10小時更換耗材。

2 結(jié)果

8例患者經(jīng)ECMO聯(lián)合CRRT治療后，臨床癥狀和化驗(yàn)指標(biāo)均有不同程度改善，如呼吸功能、血氧、尿量等均有所提高；血肌酐、呼氣終末正壓、乳酸明顯下降。治愈5例，好轉(zhuǎn)1例，死亡1例，放棄1例，搶救成功率為75%。

3 護(hù)理

3.1 心理護(hù)理

需要做ECMO聯(lián)合CRRT的患者病情重，患者和家屬對ECMO聯(lián)合CRRT治療的認(rèn)知不足，容易產(chǎn)生恐懼和焦慮心理。治療前采用通俗易懂的語言向患者和家屬講解ECMO聯(lián)合CRRT治療的相關(guān)知識，告知整個治療過程中均有專科護(hù)士陪伴，減輕其精神負(fù)擔(dān)，以便與醫(yī)護(hù)人員密切配合，保證治療的順利進(jìn)行。向患者和家屬交代ECMO聯(lián)合CRRT治療可能出現(xiàn)的風(fēng)險及并發(fā)癥，如呼吸心跳驟停、凝血、出血、感染等，并簽署知情同意書。對昏迷及躁動的患者向家屬做好解釋，使用約束帶，雙床檔，防止患者拔管及墜床，使治療達(dá)到最佳效果。

3.2 專人護(hù)理

因需要做ECMO聯(lián)合CRRT治療的患者病情重，因此我們選取了經(jīng)驗(yàn)豐富，技術(shù)嫻熟，有責(zé)任心的專科護(hù)士組成特護(hù)組，有助于對病情的掌握，便于觀察和記錄，限制人員流動，利于控制感染，確保安全。

3.3 生命體征的觀察與護(hù)理

由于ECMO聯(lián)合CRRT治療時體外循環(huán)血量較大，易出現(xiàn)不同程度的血壓下降，嚴(yán)密觀察病情，實(shí)時監(jiān)測生命體征。嚴(yán)密監(jiān)測患者的神智、瞳孔、體溫、呼吸、脈搏、血壓、血氧、ACT、血小板等，每30min記錄一次。

3.4 管道的觀察與護(hù)理

由于ECMO管道和CRRT管道各自都是密閉循環(huán)，把ECMO和CRRT串聯(lián)起來需要使用三通接頭，因此在整個過程中，必須嚴(yán)格無菌操作，各個接頭連接緊密，妥善固定各個管道，保證管道通暢，防止脫出、松動、移位、打折、扭曲、受壓、污染等，確保治療順利進(jìn)行。

3.5 并發(fā)癥的觀察與護(hù)理

3.5 .1出血ECMO早期由于患者全身肝素化抗凝，患者的并發(fā)癥多以出血常見，其中腦出血最為嚴(yán)重，其次為消化道出血、淤血、穿刺處滲血等[2]。每小時監(jiān)測ACT，密切觀察患者的神智和瞳孔變化，大小便、嘔吐物、痰液、引流液的顏色和量，皮膚及穿刺處有無出血，做好交接班與記錄，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生，做好相關(guān)處理。

3.5 .2空氣栓塞

空氣栓塞威脅生命，治療難，預(yù)后差。所以預(yù)防工作非常重要。ECMO聯(lián)合CRRT管路三通接頭處常發(fā)生空氣殘留，嚴(yán)重時會發(fā)生空氣栓塞。為防止空氣進(jìn)入體內(nèi)，并保證機(jī)器正常運(yùn)轉(zhuǎn)，護(hù)理人員須嚴(yán)格做到治療前防止ECMO及CRRT預(yù)沖管路時空氣殘留；治療中防止操作失誤造成患者空氣栓塞，避免在管道上采血及輸液；全程防止管道松動、脫出、打折[3]。每30min觀察機(jī)器的各項(xiàng)參數(shù)，如血流量、超濾、動脈壓、靜脈壓、跨膜壓等。

3.5 .3感染

ECMO聯(lián)合CRRT治療時，由于患者免疫力低及連接處多容易發(fā)生感染，各項(xiàng)護(hù)理操作應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，勤洗手，防止交叉感染，各個接頭處無菌敷料覆蓋，并且每日更換，如污染隨時更換，機(jī)器及物表每日兩次用500mg/l含氯消毒液擦拭，感染患者每日兩次用2000mg/l消毒液擦拭。ECMO聯(lián)合CRRT的治療時環(huán)境保持相對無菌，必須定期清潔并嚴(yán)格消毒。我院ECMO聯(lián)合CRRT治療必須在重癥監(jiān)護(hù)室（二類環(huán)境）進(jìn)行。每日紫外線照射2小時，空氣凈化機(jī)消毒2小時。醫(yī)護(hù)人員穿隔離衣。操作過程中減少不必要的人員走動，利于控制感染。

4 結(jié)論

有文獻(xiàn)報道，合并3個器官功能衰竭的患者，死亡率高達(dá)80%——86%；合并4個器官功能衰竭的患者，死亡率高達(dá)100%[4]。ECMO及CRRT都是體外循環(huán)療法[5]，ECMO具有強(qiáng)而有力的心肺支持功能，而CRRT則具有強(qiáng)大的血液凈化作用，ECMO與CRRT聯(lián)合，可同時進(jìn)行心、肺、腎的替代[6]。兩種高科技技術(shù)完美結(jié)合，大大提高了多器官功能衰竭患者的搶救成功率。但ECMO聯(lián)合CRRT技術(shù)復(fù)雜，這就對護(hù)士的技術(shù)要求更高，所以護(hù)士要不斷的學(xué)習(xí)，不斷的積累經(jīng)驗(yàn)，熟練操作技能，有高度的責(zé)任心和豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，減少失誤和并發(fā)癥的發(fā)生，使治療達(dá)到最佳效果，為多器官功能衰竭患者爭取進(jìn)一步的治療機(jī)會，使ECMO聯(lián)合CRRT治療在臨床上得到廣泛的應(yīng)用。

本文編輯：雷巧云