國內外兒科醫療質量指標對比分析

——王 歡 胡 艷 葛文彤 王天有

醫療質量不僅是醫院管理工作的核心，更是兒科醫療事業的生命線。科學、完善、符合實際的醫療質量指標，能夠使兒科醫療質量管理更加標準化。兒童有其獨特的人口學、流行病學和生長發育特征，不宜直接套用成人的醫療質量指標[1]。為了能客觀、公平、有效地評價兒科醫療質量水平，本研究介紹了國外較有代表性的兒科醫療質量指標體系，并與我國兒科醫療質量指標體系進行對比分析，旨在為完善我國兒科醫療質量指標體系提供參考和依據。

1 國外兒科醫療質量指標現狀

1.1 美國兒科醫療質量指標

美國衛生保健研究和質量機構(Agency for Healthcare Research and Quality，AHRQ)的醫療質量評價體系，是在美國醫療衛生費用和應用計劃評價體系基礎上，利用現有醫院常規住院數據開發的醫療質量評價體系[2]。AHRQ每年編寫國家醫療保健質量報告，運用AHRQ醫療質量評價體系和其他評估手段，可以從多方面衡量國家醫療保健狀況[2]。

2002年至今，AHRQ醫療質量評價體系先后公布了4個質量指標子系統，即預防質量指標、住院質量指標、患者安全指標和兒童質量指標。其中，兒童質量指標主要從其他3個指標系統中提取而來，特定用于兒童群體。最新版本(2015年)共包含24條監測指標，包括醫療衛生機構層面指標16條，地區層面指標8條。

(1)醫療衛生機構層面指標。反映醫療衛生機構住院醫療質量，包括新生兒醫源性氣胸發生率、新生兒死亡率、新生兒血流感染發生率、意外穿刺傷或撕裂傷發生率、壓瘡發生率、術后異物遺留發生率、非新生兒醫源性氣胸發生率、兒童心臟手術死亡率、兒童心臟手術例數、術后出血或血腫例數、術后呼吸衰竭例數、術后敗血癥例數、術后傷口裂開例數、因中心靜脈導管相關診療造成的血液感染例數、輸血反應例數、患兒安全指標綜合評價(以發生頻率為權重，計算意外穿刺傷或撕裂傷發生率、壓瘡發生率、醫源性氣胸發生率等8項患兒安全指標的加權平均值)等。

(2)地區層面指標。反映某地區高質量門診醫療服務可及性、潛在可避免的住院指標[3]，包括哮喘住院率、糖尿病伴短期并發癥的住院率、胃腸炎住院率、闌尾穿孔住院率、尿路感染住院率、兒科醫療質量綜合評價(本地區6歲～17歲哮喘、糖尿病伴短期并發癥、胃腸炎和尿路感染患兒總體出院數占兒童總數的比例)、兒科急性病醫療質量綜合評價(本地區6歲～17歲胃腸炎和尿路感染患兒總體出院數占兒童總數的比例)、兒科慢性病醫療質量綜合評價(本地區6歲～17歲哮喘和糖尿病伴短期并發癥患兒總體出院數占兒童總數的比例)等。

1.2 澳大利亞兒科醫療質量指標

澳大利亞衛生服務標準委員會(the Australia Council on Healthcare Standard，ACHS)是澳大利亞最權威的衛生服務質量評價和標準制定組織，于1989年開始推出全國統一的臨床服務質量指標并不斷進行完善，現已成為澳大利亞和新西蘭最大的醫療服務質量數據庫[4]。截至2015年，自愿向ACHS提交數據、參與臨床服務質量評價的醫療服務機構已達825家[5]。醫療服務機構通過ACHS分析數據結果，能夠明確自身在該項指標中的水平，以此來促進醫療服務質量改進。

自指標建立以來，ACHS定期發表醫療質量年報。最新報告(第17版，2015年)顯示，ACHS目前共有臨床技術指標21組(按臨床專業領域分類)、臨床質量指標314個(可具體分析和比較的指標)，其中兒科醫療質量指標18個，分為適宜性、負性事件、文檔記錄、兒童重癥醫學科、麻醉等5個類別[5]。

(1)適宜性指標。包括獲得基本生命支持技術認證的執業護士人數、獲得基本生命支持技術認證的執業醫師人數、住院患者入院人數。

(2)負性事件指標。包括每百張床的給藥錯誤數量、發生在兒科病區外的負性事件數量、發生在兒科病區內的負性事件數量。

(3)文檔記錄指標。包括哮喘診療計劃完成率、術后小結完成率、入院醫師評估記錄完成率、入院護士評估記錄完成率、出院總結完成率。

(4)兒童重癥醫學科指標。包括非計劃重返PICU發生率、護士臨床交接中負性事件發生率、醫師臨床交接中負性事件發生率、與其他科室交接中負性事件發生率。

(5)麻醉指標。包括麻醉前禁食6小時執行率、因未遵守禁食指南導致負性事件發生率、家長或監護人在麻醉誘導時的陪護比例。

1.3 歐洲兒科醫療質量指標

2003年，世界衛生組織歐洲辦事處提出了醫院質量改進績效評估工具(Performance Assessment Tool for Quality Improvement in Hospital，PATH)，其目的是對醫院績效進行評價，并將評價結果用于醫療質量改進行動中[6]。

PATH的績效評估框架包括6個維度，即臨床有效性、效率、員工適應和響應管理、安全以及以患者為中心。根據指標適用性和數據收集成本，PATH將指標分為核心指標和可選指標，最新版本(2007年版)共有指標41條，包括17條核心指標和24條可選指標[7]。

PATH的指標體系雖然在歐洲醫療機構廣泛應用，但尚無專門針對兒科的醫療質量指標。在PATH的指標體系中，可以適用于兒科的醫療質量指標有：(1)核心指標。包括重點疾病死亡率，非計劃再住院率，平均住院日(包括社區獲得性肺炎、哮喘、糖尿病等)，日間手術比例，日間手術后72小時內住院率，非計劃重返重癥監護室發生率。(2)可選指標。包括經風險調整的重點疾病死亡率，再住院率(重點疾病包括社區獲得性肺炎、哮喘、糖尿病等)，醫院獲得性感染發生率。

1.4 國際醫療質量指標體系中的兒科指標

國際醫療質量指標體系(International Quality Indicator Project，IQIP)是用于評價醫療機構醫療質量的臨床指標體系。該指標體系是目前在世界范圍內應用最廣泛的、以注重醫療服務結果為主要特征的醫院內部醫療質量評價體系[8]。

IQIP共有25類285項指標，可用于評價綜合性醫院、療養院、護理中心、精神病院和社區醫療中心等，但尚無針對兒科設計的醫療質量指標。在IQIP評價綜合性醫院醫療質量的指標中，可能適用于兒科的醫療質量指標有：

(1)住院死亡類指標。包括住院死亡率，新生兒死亡率(按出生體重分類)。

(2)非計劃重返類指標。因相同或相關疾病非計劃再入院率，非計劃重返重癥監護室發生率，非計劃重返手術室發生率，因相同或相關疾病非計劃重返急診科發生率。

(3)醫院感染類指標。重癥監護室器械相關感染發生率(包括使用中心靜脈導管相關的血液感染發生率，使用呼吸機相關的肺部感染發生率，使用留置導尿管相關的尿路感染發生率)，手術部位感染率，重癥監護室器械相關耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)感染率，多種抗菌藥物耐藥細菌感染率。

(4)患者安全類指標。患者在醫院內的跌倒發生率及其傷害程度分級、鎮靜與止痛處理的并發癥發生率、壓瘡發生率。

(5)其他指標。包括重癥監護室設備使用時間、手術前預防性使用抗菌藥物時間、已掛號患者在急診科的停留時間及處置、已掛號患者完成診療前離開急診科比例、已掛號患者取消當日門診診療安排發生率等。

1.5 美國《醫療質量與患兒安全年報》中的兒科指標

華盛頓國家兒童醫學中心定期發布《醫療質量與患兒安全年報》，從不同角度闡述上一年度在醫療質量與患者安全方面取得的工作成果，最新版本(2016年)中涉及到的醫療質量指標主要為負性事件的發生情況[9]，包括導尿管相關性尿路感染、中心靜脈導管相關血流感染、手術部位感染、壓力性損傷(三期、四期以及不可分期型)、靜脈血栓、非計劃拔管、嚴重安全不良事件等。

2 國內外兒科醫療質量指標共性分析

2011年，我國原衛生部發布了《三級兒童醫院評審標準(2011年版)》(衛醫管發〔2011〕79號)，其中第七章《日常統計學評價指標》共涉及6類41項監測指標，這是我國目前最為權威的兒科醫療質量指標體系。我國《三級兒童醫院評審標準(2011年版)》和國外兒科醫療質量指標的共性包括以下幾方面：

(1)包括死亡類指標、非計劃重返類指標及患者安全類指標。住院死亡類及患者安全類指標可以直接反映醫療結果，主要包括重點疾病住院死亡率、新生兒死亡率、圍手術期死亡率、手術部位感染率、壓瘡發生率等。非計劃重返類指標是已經研究證實與醫療結果高度相關的指標[6]，主要包括非計劃再住院、非計劃重返重癥監護室、非計劃重返手術室、非計劃重返急診室等。

(2)高度重視醫療質量的三維內涵。醫療質量三維內涵包括結構、過程和結果，目前已成為醫療質量管理的公認模式。國內外兒科醫療質量指標基本都涵蓋了過程類指標和結果類指標，包括手術前預防性使用抗菌藥物時間、重癥監護室醫療器械使用天數、非計劃重返類指標等。我國《三級兒童醫院評審標準(2011年版)》和澳大利亞ACHS單獨構建了結構類指標,包括開放床位數量、人員配置情況等。澳大利亞ACHS還在對每項指標的說明中，重點標明該指標是屬于“結構”“過程”還是“結果”類指標，并注明是低優指標(值越低越好)還是高優指標(值越高越好)。

(3)關注“負性事件”的影響。負性事件是指由于醫療服務所造成的非故意損傷或并發癥，導致患者失能、死亡或住院時間延長[10-11]。注“負性事件”可以更加客觀地反映兒科醫療質量狀況，有利于發現醫療質量管理工作中存在的問題及其原因。國內外兒科醫療質量多數指標與負性事件高度相關，包括重點疾病住院死亡率、手術部位感染率、術后異物遺留發生率等。我國《三級兒童醫院評審標準(2011年版)》、澳大利亞ACHS就負性事件單獨構建了統計指標，美國華盛頓國家兒童醫學中心也對各種負性事件予以了高度關注。

3 對我國的啟示

3.1 醫療質量指標的可行性

醫療質量指標的可行性主要是指：(1)計算該指標所需的數據是否容易獲得；(2)該指標所提供信息的價值是否大于搜集、統計和報告該指標的成本[12]。相比我國《三級兒童醫院評審標準(2011年版)》條目繁多的指標，國外主要涉及死亡類、非計劃重返類和患者安全類的醫療質量指標，數量更精簡，操作性更強。除此之外，國外兒科醫療質量指標還定期進行調整，且對指標內涵進行詳細描述。如IQIP從臨床意義、政策重要性、干預敏感性、科學性、可行性等5個方面對手術部位感染率指標的入選原因做了明確闡述[12]，在可行性部分中說明該指標所提供信息的價值大于搜集、統計和報告該指標的成本”。

3.2 醫療質量指標的客觀準確性

相比我國《三級兒童醫院評審標準(2011年版)》，國外兒科醫療質量指標體系對每個指標基本都有較為明確的定義和計算公式，且在指標的選取上盡量避免主觀判斷的影響。例如，重返類指標(重點疾病再入院率、重返重癥監護室發生率、重返手術室發生率等)均會在定義中強調是“非計劃類的重返”，正常診療計劃中的重返不計算在內；輸血反應例數在統計過程中，需要除去新生兒及主要診斷為輸血反應等情況；處方/醫囑合格率、治療轉率、對醫療服務的滿意程度等指標易受主觀影響，缺乏客觀性，無論是美國AHRQ、IQIP，還是澳大利亞的ACHS和世界衛生組織歐洲辦事處的PATH等醫療質量評價指標體系均未涉及。

3.3 醫療質量數據的收集和分析

國際兒科醫療質量指標體系基本都有統一的數據收集系統，以保證其評價體系工作更加快捷、準確，減少人為因素影響，評價結果可信度較高。例如，AHRQ為各機構或組織提供免費軟件，使用者確定子系統或指標后，只需把數據填入對應表格，軟件便自動分析數據[13]，使用者可以利用分析圖表評估自身醫療質量情況，明確改進方向。IQIP 體系被編成軟件并譯為多國版本，方便不同國家使用[14]，不同醫療機構的使用者可以通過該系統將自身指標監控結果與國際同類醫療機構進行橫向對比。我國各醫療機構根據《三級兒童醫院評審標準(2011年版)》在收集數據的過程中，往往因為信息化水平不高而需要人工統計，易受人為因素影響，通常會延期通報且發生錯誤難以核對，不利于及時發現問題以及改進醫療質量。

我國在兒科醫療質量指標的管理過程中，應當充分結合我國國情、兒科疾病特點以及兒科醫療工作實際情況，借鑒國際兒科醫療質量指標的建設經驗，不斷進行探索與創新，遵循“科學、靈活、實用、獨立、可行”的原則逐步完善符合我國國情的兒科醫療質量指標體系，實現橫向可對比、縱向可追溯，以提高我國兒科醫療質量的規范化、標準化和同質化管理水平。