醫用耗材精準管控體系構建*

——羅竫娜 惠 蓉 韓宇楓 郭 紅 文 強 李帥帥

當前，醫用耗材領域存在諸多問題。國內某市物價局對轄區某醫院上一年度出庫的醫用耗材進行檢查，匯總總收入并計算同時期醫院耗材費用占比，結果顯示醫用耗材收入占比高達46%。物價局同時對某臨床科室使用留置針的情況進行統計，發現該科室上年度領取某型號留置針1 280支，但實際記費僅僅227支，科室二級庫余存31支，財實相差甚遠。這些數字說明留置針在臨床使用過程中存在少計費、漏計費以及非正常流失等問題，而且相當普遍[1]。

表1 醫用耗材與藥品在醫院流通各個環節的差異比較

近年來，隨著新醫改各項政策的推行，醫院的經營理念逐漸從以收入為中心向以成本為中心轉變。從全國范圍來，雖有眾多醫院管理者和網絡技術人員加入到醫用耗材管理的研究和信息系統研發之中，但轉化應用的效果尚不理想[2]。

醫用耗材是與藥品等有顯著差別的醫用物資，醫用耗材本身的特性和在流通使用環節的非公開性決定了其更高的管理難度，具體差別如表1所示。

由此可見，在醫用耗材管理上簡單套用醫療藥品的管理辦法是行不通的，醫用耗材行業必須建立專用的管理體系，探索個性化的運行機制，并利用網絡技術實現智能化和標準化，達到解決問題的目的。

精準管控是從經驗型管理向規范化管理的有效管理方式。對醫用耗材管理來說，重點是解決臨床科室二級庫醫用耗材使用去向問題，構建耗材申請-計劃-領用-消耗-計費的關聯體系，通過流向監管與流量控制技術，建立流通高效、計費準確、杜絕流失、避免浪費的醫用耗材運管系統。

1 管理規范

醫用耗材購銷和使用環節中的種種亂象根源在于管理規范缺失。因此，解決醫用耗材的管理問題最根本是要健全管理規范，對管理目的及目標進行分解、細化和落實，并有效貫徹到每個環節中。可見，醫院耗材管理規范應包括來源(準入與采購管理)、流通(中心庫管理)、使用(二級庫管理)三個方面。

1.1 來源規范

醫用耗材管理的基礎職責是保障供給，管理人員必須搞清楚兩個問題：一是醫院需要購進哪些品種的醫用耗材，二是采購的途徑是什么。

實踐證明，醫用耗材準入制度和目錄庫技術是解決這兩個問題最切實可行的方法[3]。

耗材準入制度就是耗材必須從源頭上進行限制和干預，包括以下環節需要把關：進入醫院的耗材必須是安全且有效的，醫務部門同意申請科室開展相應的業務，相關醫護人員具備使用該耗材的技術能力，醫院未有同類耗材在用，收費許可認定等[4]。可見，醫用耗材準入需要醫務、財務、采購、設備、紀檢等部門的共同參與，通過申請、調研、論證等程序。

目錄庫技術是規范耗材來源的有效手段，現階段醫院決定耗材來源的常規方法是招標或對政府的招標結果進行遴選[5]。如何準確、透明地將耗材招標或遴選結果用于采購管理，建立供應目錄庫是簡單便捷的途徑。只有中標耗材或在遴選范圍內的耗材信息才能進入供應目錄庫備案。備案內容有三類：一是資質和資格證明，包括醫用耗材上市必須的批準文件和經銷公司的運營許可證件；二是貨物特征信息，如名稱、品牌、產地、規格型號；三是服務標準，如供貨價格、送貨時限、技術支持等。

1.2 流通規范

從基本的進銷存流程和各醫院的管理經驗來看，在院內流程中醫院耗材中心庫占有主導地位，對其流程再造的研究頗多，出入庫管理以及數據庫在國內醫院的使用也比較普遍，形成了計劃、采購、驗收、入庫、倉儲、領用、出庫、質量跟蹤、財務處理等規范。超市管理模式以及當前熱度較高的SPD(Security Policy Database，安全策略數據庫)概念，都是對醫用耗材院內流程環節進行優化。

1.3 使用規范

二級庫是醫用耗材在臨床科室使用時的保存環節，也是十分特殊的流通節點，二級庫管理存在的問題也較為普遍。醫院大量的醫用耗材保存在二級庫，如果管理不善不僅會造成耗材流失、積壓甚至變質，還會滋生違規記費、一次性耗材重復使用、院外耗材非法流入使用等亂象。

因此，醫院器材管理部門對其使用情況進行有效監管也非常重要。對耗材使用去向進行有效監管，對二級庫的耗材領用和備用量進行科學調控，是精準管控的目標，也是二級庫管理技術的核心所在。“一對一”概念是精準管理的理念，即一個單元量的耗材對應著一個使用對象，并限制僅一次成本記錄。

圖1 醫用耗材精準管理體系框架

圖2 醫用耗材精準管控系統功能框架

這種“一對一”管理方法有兩種模式。一是廣義模式。針對普通低值非溯源性耗材，僅需建立從耗材數量上保證準確記費或下賬的機制，無須做到個體溯源。二是狹義模式。是在廣義模式基礎上實現醫用耗材溯源管理，真正做到唯一編碼的耗材對應唯一患者使用，并嚴格完成收費。狹義“一對一”主要面向高值耗材，相對非溯源性耗材高值耗材的精準管控反而較為容易，幾乎所有的高值耗材都直接計費或者與醫療項目捆綁，可以實現與具體患者關聯[6]。

2 平臺建設

醫用耗材精準管控必須借助現代信息技術，通過建立醫院耗材庫房中心管理系統，并與醫院HIS、醫生工作站以及護士工作站之間信息互通共享，方能實現對耗材使用的精準控制和監管[7]。在此基礎上，還可以引入耗材總量限定與時間限定相結合的方法進行掛賬入庫、預停用，以及以已有庫存量和既往使用量為基礎的二級庫備用庫存方法，達到減少二級庫庫存，加快耗材周轉的效果。

2.1 系統框架

信息管理系統平臺就是將各類耗材應用軟件進行功能集成。從耗材管理需求的角度來看，一般應包括OA、進銷存、資質文檔、合同管理、CRM等不同應用模塊。醫用耗材精準管理體系框架見圖1。

2.2 開發構架

系統采用微軟.net技術開發，B/S結構，基于三層的體系架構，建立醫用耗材一體化管理平臺。由基礎設施層、數據中心層、應用支撐層、管理平臺業務層4個層次組成。基礎設施層依托醫院信息化平臺，為醫用耗材信息資源整合奠定基礎；數據中心層按照醫用耗材信息化的要求，與相關數據資源建成資質信息、耗材目錄、中心庫、二級庫、決策評估等5大主題數據倉庫；應用支撐層由工作流引擎、微軟.net中間件、物聯網技術、智能權限管理和各種服務模塊組成，為系統應用提供數據和技術支撐；管理平臺業務層在數據資源整合的基礎上，實現醫用耗材管理的相關功能。系統功能框架見圖2。

2.3 核心功能

醫用耗材精準管控系統包含諸多子系統，均圍繞建立院內耗材計劃、領用和消耗主要環節的協作關系，以達到精準管控并提升醫用耗材使用效能的目的[8]。信息聯絡與數據共享關系見圖3。

信息采集與業務處理、管理決策之間的運行機制如下：(1)醫用耗材使用科室在護士工作站向中心庫提交需求申請；(2)中心庫匯總全院臨床科室的申請，經主管領導批準后形成計劃并完成采購，并入中心庫庫存；(3)使用科室在中心庫房領用醫用耗材后，即入科室二級庫，并相應削減中心庫庫存；(4)通過在護士工作站的記費兌減相應耗材的二級庫庫存，庫存為零時記費操作無效。需要說明的是，高價值耗材通過醫生工作站下達醫囑，當護士工作站做出應答后方可兌減庫存。低值耗材由護士工作站使用登記并兌減庫存。(5)科室申請耗材的數量，受既往月平均用量與庫存余量的限制。從以上五個運行步驟可以看出，各個環節既相對獨立，又能組成閉環和反饋回路。

圖3 醫用耗材精準管控系統信息聯絡與數據共享關系圖

另外，實現醫用耗材標準化編碼和條碼管理，是耗材信息化管理的基礎[9]。在醫用耗材的流通和使用中，編碼主要用于耗材分類，每種品規耗材均需要設定唯一編碼。要識別耗材單個體條碼，是在耗材編碼的基礎上增加流水號，條碼屬于身份碼，具有唯一性特征，對實現醫用耗材溯源十分重要。

3 應用探索

醫用耗材精準管控技術最重要的應用價值是經濟效益，陜西省某三甲醫院對2012年-2017年實現醫用耗材精準管控后的效果進行了統計分析，效果顯著。一是在采供領域，對促進醫用耗材招標質量，督導管理措施落實發揮了重要的作用。醫用耗材采購招標率達到百分之百，招標周期兩年，綜合價格水平低于同級醫院12%。耗材準入制度保證了醫用耗材的使用效果。系統運行以來，因成本不合理、臨床價值有限等原因而限制進入醫院使用的耗材品種占醫院新引進耗材種類的28.3%。二是在臨床科室使用過程中,耗材管理部門會同紀檢部門每年對全院臨床科室進行普查，結果顯示，臨床記費差錯(包括漏費、重復計費、串計、非正常損耗等)率平均僅為0.016%。每年省市物價局檢查結果均顯示，該院耗材記費合格率100%。

醫用耗材精準管控技術較好解決了長期困擾醫院健康發展的耗材管理問題。為治理耗材購銷和醫療服務領域的不正之風提供了有效的管理手段，實現了全院耗材收費的標準化管理，保障了患者和醫院的利益。同時也健全了醫用耗材準入管理，從耗材來源上保障了患者的安全。將信息技術與管理實踐緊密結合，利用全過程閉環控制來規范醫用耗材流通，極大提高了醫用耗材管理的工作效率。