手術部位標識錯誤的案例解析*

——李躍榮 易鳳瓊 閔 蘇 趙慶華 肖明朝

重慶醫科大學附屬第一醫院副院長，重慶護理職業學院院長。中國醫院協會中國患者安全協作網核心專家,中國患者安全促進項目核心專家。致力于中國患者安全教育與研究,參與和牽頭制定中國患者安全目標，是促進中國患者安全文化的傳播者。

1 案例回顧

某院手術室內，臨時接管患者的神經外科住院醫生A參與了麻醉前核查,查看了CT報告及CT片。患者全身麻醉后，A與助手共同安置手術體位，并進行手術部位標記,隨后常規消毒、鋪巾。上級醫生B查房后趕到手術室，在切開患者頭皮前查看了CT片，隨后開始了常規開顱手術。但B在手術一側沒有找到病變，再次查看CT片后決定關顱。術后CT檢查結果提示患者病灶仍在，為前次CT混淆了左右側向，出現了標記錯誤，該例手術術前的手術申請未準確標明手術側向。

2 案例點評

本案例起于影像標記錯誤,終于不規范的手術安全核查。患者管理不規范與手術安全核查不規范是其兩大關注點。

本案例暴露了該院手術系統中存在以下安全隱患：影像出現側向標注錯誤；術前查房、討論及手術審批未發現并糾正標記錯誤；未標明手術側向的手術申請順利通過預約審查；病情交接不清楚；不了解病情的臨時醫生參與麻醉前核查(Sign In)，且在未查閱第一手病歷資料的情況下進行手術部位標記；手術安全核查(Time Out)不規范，未發起三方參與 “Time Out”要求；團隊成員之間缺乏溝通，未起到相互提示、相互監督作用；組織監管不到位，組織安全文化堪憂等。

手術部位錯誤屬于手術錯誤范疇，被列入2002年美國國家質量論壇羅列的27種“決不事件”(Never Event)之一。2008年，在美國明尼蘇達州衛生局公布的“決不事件”中，手術部位錯誤位列第3[1-3]。2009年，在美國醫院評審聯合委員會(The Joint Commission, TJC)收到的常見警訊事件中，手術部位錯誤高居榜首[4]。2011年，TJC通過“穩健的過程改進”，結合精益六西格瑪識別出手術預約、術前準備區及手術室內等29項可預防風險點。TJC指出，手術團隊成員沒有全部暫停工作來參與手術安全核查，手術部位標記不清楚，手術負荷重，以及急診、肥胖、畸形、特殊設備或多個手術醫生、多個手術、未標記手術部位、未使用核查表、患者評估不充分、人力不足、分心、缺乏相關信息和組織文化等均被列為導致手術部位錯誤的原因。手術團隊成員、手術患者及家屬之間的無效溝通也常導致錯誤發生[5-6]。本案例的關注點和安全隱患與上述相似。相比較而言，神經外科手術較其他手術面臨更大挑戰：由于發際線后標記困難，手術部位標記往往后移至手術室內；患者可能存在意識障礙，多數患者及家屬不能參與手術安全核查；即使患者處于清醒狀態，因疾病及知識限制，患者往往難以準確確認其病變部位；病變部位及側向辨別與標記很大程度上依賴于影像學資料。因此，需要手術團隊成員準確了解患者病情，并結合專業知識進行判斷。

3 改進策略與建議

關于手術患者安全及手術室安全策略研究已有綜述報道[7]，本案例的重點在于手術部位錯誤的防范。

3.1 改進策略

3.1.1 手術部位標記 手術部位標記被認為是一項有效的防范手術部位與側向錯誤的措施。2004年，美國圍手術期護士協會免費提供了手術部位認證工具包，呼吁醫院、醫務人員、患者及家屬共同參與手術部位標記。針對部分患者不接受術前在體表行手術部位標記的現象，紙質手術部位確認圖表在臨床得以應用。

3.1.2 手術安全核查 2008年，世界衛生組織公布《關于安全手術的10個事實》，推出“全球第二大挑戰：安全手術，拯救生命”[8]，將手術安全核查清單(Surgical Safety Checklist，SSC)在全球范圍內推廣，并鼓勵根據具體情況進行改編。SSC的實施被證明可減少手術并發癥及死亡率，并促進團隊成員間的有效溝通[9-10]。2010年，我國衛生部發布《手術安全核查制度》，手術安全核查在全國各醫院得以實施。文獻提示，手術安全核查對手術患者安全有利[11-14]。

3.1.3 簡要介紹 它又稱事前簡報，由約翰霍普金斯醫院發起。手術團隊在術前作簡單自我介紹，闡明手術患者情況，討論患者安全潛在問題，如手術方式、手術體位、特殊情況、特殊需要等，既促進了團隊成員間的溝通，又減少了失誤及非預期延誤發生。有研究[15]指出，并發癥與病死率增加與團隊合作不佳有關，實施簡要介紹后，非預期延誤明顯下降[16]。

3.1.4 專項促進 一例嚴重手術不良事件背后隱藏著多個缺陷，及時識別和消除這些缺陷有利于降低手術部位錯誤風險。TJC于2009年啟動手術部位錯誤針對性解決方案工具(Targeted Solutions Tool?，TST?)，2011年通過“穩健的過程改進”項目繼續強調安全文化，倡導高可靠性組織“零缺陷”實踐，持續改進手術流程。這被證實能有效降低錯誤缺陷數量。我國則較多采用PDCA、FMEA、RCA、QCC等進行質量促進。

3.1.5 信息系統支持 醫院管理信息系統、醫學影像信息系統、電子病歷等信息系統逐步得以推廣應用，醫務人員可隨時調閱患者信息，使手術部位、側向核查更方便。

3.1.6 營造安全文化 提倡“知情文化”“學習文化”“公正文化”等，促進患者安全。“人人會犯錯”“免責”“指向系統而非個人”“從錯誤中學習”等理念正逐漸被大家認識和接受。“僥幸心理”“擔心被懲罰”“礙于情面”“從眾心理”等均不利于患者安全，應被杜絕。

3.2 建議

手術部位錯誤的發生比較罕見，但一旦發生，則會造成嚴重后果。目前并不缺少具體的保障手術部位正確的工具或推薦做法，也不缺乏先進的管理理念，關鍵在于實踐標準的規范、培訓與監測的常態化以及臨床實踐的依從性與持久性。

3.2.1 科學管理的常態化 運用質量管理工具，對實踐標準的規范、培訓與監測持續進行常態化、細節化管理。定期監測外科系統臨床實踐，對手術申請、手術排臺、術前手術部位標記、核查到手術結束進行督導和監控，發現風險點，不斷完善流程及標準，并持續培訓。細化、規范化的實踐標準，重點在于評估現有手術部位標記制度的合理性、科學性，強調知曉病情并參與手術的有資質的人員負責手術部位標記，規定手術部位標記的參與者、標記時間，要求在患者清醒和知曉的情況下標記或家屬參與確認標記。規范的手術安全核查，規定了誰主持、誰參與、如何參與，統一了實踐標準，保障了人力配置，減少了操作變異，避免了形式化，確保了手術團隊和安全核查充分發揮作用。

3.2.2 臨床實踐的規范化 通過培訓與巡視，使員工充分認識到發生手術部位錯誤的嚴重性，感受到上級的重視程度，樹立防范意識，知道怎么做、為什么做，從而提高實踐的依從性與持久性。

3.2.3 安全教育的合理化 將手術安全教育培訓關口前移至在校教育，使醫學生在進入臨床前即具備防范手術部位錯誤的意識，對防范措施有正確的認識。同時，合理安排入職前教育及入科教育，避免“無知之錯”。

3.2.4 安全文化的可視化 公布不良事件上報路徑，鼓勵上報并定期反饋；表揚或獎勵及時中止錯誤發生的醫務人員，公開支持敢于質疑和敢于批評違規行為的人員；公布患者參與安全管理的途徑和渠道，鼓勵患方參與手術部位確認等。通過營造并支持正向的醫院安全文化，可以改變組織中不良的態度和行為，從而促進組織持續改進。