基于ROCCIPI模型的甘肅省醫療聯合體建設問題識別與分析*

——楊敬宇 葛勇宏 雷 丹 燕 武

2013年，原衛生部首次提出：“要積極探索和大力推廣上下聯動的醫療聯合體制機制”。2017年，國務院辦公廳《關于推進醫療聯合體建設和發展的指導意見》(簡稱《意見》)要求：“以落實醫療機構功能定位、提升基層服務能力、理順雙向轉診流程為重點，不斷完善醫聯體組織管理模式、運行機制和激勵機制”。當前，推進醫聯體建設是我國深化醫改的重要制度創新。2014年，甘肅省衛計委分別在《2014年全省基層衛生工作要點》和《2014年全省醫政工作要點》中提出“積極探索‘醫聯體’服務模式，依托二級以上醫療衛生機構的資源，帶動基層衛生工作發展”和“鼓勵城市大醫院與基層醫療機構建立‘醫聯體’，帶動基層醫療機構能力的提升”。2016年，甘肅省政府在《甘肅省“十三五”中醫藥發展規劃》中提出：“支持縣級中醫醫院與基層醫療衛生機構組建醫療聯合體，開展縣鄉一體化服務”。2017年，甘肅省頒布了《推進醫療聯合體建設和發展的實施方案》(簡稱《方案》)提出：“2017年，全面推進醫療聯合體建設”。這是政府首次正式出臺的建設醫聯體的實施方案。截止2017年6月，甘肅37家三級公立醫院已有30家啟動醫聯體建設。相比發達地區，甘肅省推進醫聯體建設和發展較晚，在實際建設和發展中因地域、醫療資源配置、醫保支付制度等因素影響，醫聯體發展還面臨較大阻力。借助ROCCIPI技術，本研究從政府、核心醫院、基層醫療機構和患者4個維度，識別分析甘肅省醫聯體發展中存在的問題，以期為推進甘肅省醫聯體的建設和發展提供政策建議。

1 ROCCIPI技術與衛生政策分析

ROCCIPI技術是聯合國教科文組織推薦的社會學和立法研究方法，該方法對某個社會問題分別從規則(Rule)、過程(Process)、機會(Opportunity)、能力(Capacity)、交流(Communication)、利益(Interest)和意識(Ideology)7個方面來探討問題產生的原因，探索最佳的解決策略?，F今，ROCCIPI技術正廣泛應用于衛生政策研究領域，早在2001年，程曉明應用ROCCIPI技術對上海農村合作醫療保險地方性立法的必要性和可行性進行分析，提出了立法建議[1]。近年來，由于ROCCIPI技術獨特的分析視角和系統全面的分析框架使之相繼應用于新型農村合作醫療[2]、家庭醫生制度[3]、分級診療體系[4]、醫師多點執業規制[5]等問題的識別和分析，逐漸發展成為一種成熟的衛生政策研究方法。

2 基于ROCCIPI技術的甘肅省醫聯體發展問題識別與分析

2.1 醫聯體中的規則分析

規則指醫聯體內的所有成員應該共同遵守的條例、章程和制度[6]。一直以來，甘肅省政府明確鼓勵核心醫院探索醫聯體的建設，《方案》的出臺是政府對構建醫聯體大力支持的體現，更是為各級醫療機構指明發展方向。《方案》強調，要建立完善補償機制，保證實行藥品零差率后職工的收入不下降；加強政策導向，不宜用行政的手段控制市場。核心醫院要發揮傳、幫、帶、扶作用，開展技術指導、人員培訓和雙向轉診工作，基層醫療機構要轉變服務觀念，創新發展模式，形成特色品牌，提高群眾對基層醫療服務的滿意度。托管合作醫院在保持隸屬關系、屬地關系、性質和衛生職能不變的前提下，共享核心醫院管理、人才和技術優勢。

整體來看，目前甘肅醫聯體模式以甘肅省人民醫院帶頭的綜合松散型[7]為主，核心醫院和基層醫療機構彼此之間未建立權責明晰的經營管理、人事管理、薪酬分配等規章制度。

2.2 醫聯體中的過程分析

過程指醫聯體的發展歷程及政策在執行過程中的有效程度。甘肅省按時間順序發展的醫聯體模式有：以甘肅省人民醫院為中心組建的“甘肅遠程醫療會診中心—市、縣級醫院—鄉鎮醫院”三級遠程會診網絡框架，蘭大一院等一些省級醫院與基層醫療機構建立托管分工協作關系，第一例跨區域全面托管的“甘肅省中醫院—白銀市中西醫結合醫院”醫聯體，首個以“醫療聯合體” 命名的“天水市第一人民醫院醫療聯合體”，蘭大一院牽頭的“甘肅省呼吸?？漆t聯體”，省人民醫院與多家市、縣級公立醫院簽訂的“甘肅人民醫院優勢學科醫聯體”，甘肅省精神衛生防治中心組建的“甘肅省精神衛生?？坡撁恕?，甘肅省中醫院創建的甘肅省第一家“甘肅省中醫院醫療聯盟”等。目前，甘肅省醫聯體在實踐探索中形成了縱向的“省-市-縣-鄉”“省-社區”“省-市-縣”和橫向的跨市“省-市”和跨省的“省-省”等醫聯體模式。醫聯體的聯結形式有托管、整體移交、?？坡撁撕歪t療聯盟等形式，醫聯體形式趨向多元化。這些醫聯體的實踐取得了初步成效，推動了分級診療的順利實施。甘肅省衛生計生委統計數據顯示，縣外就診率為13.42%，同比下降了1.68%；三級醫院住院基金使用金額比例從31.61%降低到28.63%，二級醫院基金使用金額比例則從47.62%提高到51.87%?；诟拭C省多山區地形的省情，醫聯體以各級醫療機構法人地位、財務管理和人事管理權松散不統一的松散型醫聯體為主。今后，應根據不同級別不同類別醫療機構的屬性，構建城鄉不同緊密程度的醫聯體模式。

2.3 醫聯體中的機會分析

機會是指解決醫聯體內存在問題的可能性和前提條件。2015年，甘肅省全面實施分級診療，在《甘肅省人民政府辦公廳關于推進分級診療制度建設的實施意見》中提出“推進區域醫療資源共享”“強化遠程醫療能力建設”等建議，為實現在醫聯體內的“雙向轉診”提供了有利條件。2016年，甘肅省新農合住院分級診療醫保報銷鄉級病種確定為50種，縣級病種增加至250種，為明確醫聯體內各級醫療機構的職能提供了依據。醫聯體的構建是實現分級診療的重要舉措之一[8]。從核心醫院角度來看，甘肅省全面鋪開的縣級公立醫院綜合改革，為優化縣域醫療資源配置，建立縣級公立醫院運行新機制，加強上下聯動等提供了契機，對創新縣級公立醫院管理體制及醫聯體模式提供了政策支持。從基層醫療機構來看，醫療資源的不平衡配置，醫務人員服務能力的不足等使得基層醫療機構迫切希望與公立醫院聯合，憑借公立醫院的技術、人才等優勢，提高自身醫療水平，履行“守門人”職責；家庭醫生簽約服務的推廣有利于加強醫院和基層醫療機構的對接，有利于引導醫聯體內居民的基層首診。

2.4 醫聯體中的能力分析

能力是指解決醫聯體內問題所具備的主觀條件。在《甘肅省全面推開縣級公立醫院綜合改革實施方案》和《關于進一步完善醫療衛生機構運行機制的實施意見》中都提到政府要完善補助政策，加強對醫療機構的財政投入。但國家衛生計生統計信息網絡直報系統的新農合基金籌資數據顯示，2013年-2015年，甘肅省中央財政補貼增加40.30%，省級財政補助增加22.52%，個人繳費則增加54.30%，個人繳費增長幅度高于政府補貼，政府加大財政投入責任還有待加強。人才隊伍建設是提高基層醫療機構服務水平能力建設的重點，要繼續加強農村衛生支援工作，提高受援單位人員的專業能力和管理水平，推動縣級醫療機構?？平ㄔO，實現90%左右的患者在縣域內得到安全有效治療的目標。同時，要打消專家到基層醫療機構坐診影響其職位晉升、學術地位等的疑慮，保證專家利益不受損。

2.5 醫聯體中的交流分析

交流指政策信息的宣傳及認識。對于在分級診療背景下如何構建醫聯體，政府和醫療機構、患者之間以及各級醫療機構之間信息雙向溝通不暢。政府領導在地市督查工作時，僅僅提出鼓勵探索醫聯體模式的大方向，具體的構建方法需要各級醫療機構獨自摸索。醫療機構也未將現狀與存在的問題反饋給政府以便進一步指導。對患者而言，政府及醫療機構沒有把構建醫聯體是加快實現分級診療進而緩解群眾看病難、看病貴的這一設計理念普及到人心。在醫聯體內是否會限制患者自由選擇醫院的權利，基層醫療機構是否有能力診治疾病等讓患者質疑，影響了醫聯體的順利實施。

2.6 醫聯體中的利益分析

利益指醫聯體內各個利益相關者所得到的益處。甘肅省本著“?；?、強基層、建機制”的醫改原則，在不同體制下整合醫療資源和提高基層醫療服務水平。由于涉及各方資產重組、權限轉移等，醫聯體的構建仍以松散型為主。歸根結底，順利構建醫聯體在于協調人和錢兩方面的問題[9]，涉及兩個利益博弈：一是核心醫院與基層醫療機構間的利益博弈，專家到基層坐診在一定程度上會削弱牽頭醫院的專家力量。一方面造成醫院經濟收入的損失；另一方面會導致患者在牽頭醫院看專家難。下轉患者到基層會減少核心醫院的經濟來源，為維持經濟收入，維護自身利益是牽頭核心醫院不愿意下轉病人的根本原因。例如，甘肅省人民醫院下轉的患者，在社區衛生服務中心產生的醫療服務費用全部由醫院支付[10]，增加了醫院的負擔。同時，基層醫療機構一方面擔心通過組建醫聯體成為牽頭醫院的附屬品，無獨立自主經營的權限；另一方面因自身基礎設施的缺乏和人才匱乏，存在為避免醫療糾紛而拒絕接收下轉病人的情況。二是患者在核心醫院和基層醫療機構間的選擇博弈。雖然，醫保報銷政策引導患者在基層就診，但是存在患者怕延誤病情不信任基層醫療機構服務能力的情況，這也是患者涌向三級醫院的根本原因。

2.7 醫聯體中的意識分析

意識指醫聯體內各個成員對醫聯體的認知與觀念。一直以來，構建醫聯體的政策都以“鼓勵、探索”等字眼出現，《方案》的出臺是甘肅省全面推動醫聯體建設從探索階段走向成熟階段的標志。政府對醫聯體的重視，對配置有限的優質醫療資源，提升基層醫療服務能力，實現“患者、基金、醫生”三下沉起著根本的推動作用。對牽頭醫聯體建設的公立醫院而言，不能只顧謀取利益形成壟斷，不能盲目擴張醫療市場。基層醫療機構大力支持醫聯體的構建，希望通過共享醫聯體內管理和技術優勢，把患者留在基層。患者應是政策實施的直接受益者，但實際上，患者多年形成的無序就醫習慣和不信任基層醫療機構治療水平的觀念一時較難改變?；颊邔Ψ旨壴\療和醫聯體等新概念知之甚少，大部分是在醫保政策的牽引下被動擇醫。

3 對甘肅省醫聯體未來發展的政策建議

3.1 政府層面

政府在各級醫療機構構建醫聯體的過程中發揮著指導、協調和監督作用，在堅持“雙向選擇，自愿結合”原則的基礎上，政府應指導核心醫院和基層醫療機構共同制定互利共贏的規則或章程，協調各級醫療機構彼此間的利益，并定期監督落實情況。要積極探討醫保多元化支付方式，完善醫保差異化支付政策，合理拉開基層醫療機構和核心醫院之間的報銷水平，同時要打破醫保政策的限制，減輕核心醫院下轉患者后的經費負擔。當醫聯體發展到一定程度時，政府可發揮看不見的手的作用進行宏觀調控，防止醫聯體偏離互助雙贏的初衷。

在探索階段，政府應增加核心醫院財政補助，補償核心醫院因轉出病人造成的利益損失。《甘肅省分級診療工作實施方案》指出：“執意要求轉診并經過醫療機構、新農合管理機構審批同意轉診的分級診療病種患者，新農合資金2017年不報銷”。但實際操作過程中，仍有患者因不信任基層醫療機構的水平直接到核心醫院就診?？梢姡@迫切需要財政投入用于提升基層醫療機構醫療服務提供能力，完善醫療設施設備、學科建設及人才引進制度并加強信息化建設，實現醫聯體內遠程會診、遠程診斷結果共享、遠程培訓等。

3.2 醫療機構層面

在醫聯體內，各級醫療機構之間應明確自身功能定位，牽頭公立醫院的主要職能為疑難雜癥治療、醫學技術科研和高端醫學技術人才培養等方面，退出不應涉足的低端市場份額(門診業務等)[11]?；鶎俞t療機構則負責常見病、多發病、慢性病以及下轉康復的患者。不同層級醫療機構的合作共贏是組建醫聯體的出發點和落腳點[12]。核心醫院應發揮公益性，承擔起下轉患者到基層康復、下沉醫?；鹬粱鶎印⑾路艑＜以诨鶎优嘤柟歉扇瞬诺呢熑?，帶動基層醫療機構醫療服務質量的提升，促進醫聯體內有序就醫和雙向轉診。省級核心醫院應發揮專科和技術優勢，組建以省級公立醫院為中心，輻射至市州、縣區級公立醫院的聯盟；市級核心醫院可聯合縣區級公立醫院、社區衛生服務中心等構成“1+X”模式的區域醫療集團；縣域內可依據農村三級醫療服務體系構建以縣級醫院為龍頭、鄉鎮衛生院為樞紐、村衛生室為基礎的一體化的醫療服務格局；城鄉之間繼續拓寬遠程醫療會診直至覆蓋全省，形成跨地域、跨醫院的服務、責任、效益和管理的共同體。

落實醫聯體的建設要逐步完善各級醫療機構之間利益共享的分工協作機制、權責明晰的規章制度，約束醫療行為，實現有序就醫；建立醫聯體績效評估機制，評估結果與政府財政補助掛鉤；健全與崗位職責、工作業績相關的人員激勵機制，優勢互補，共同進步。此外，核心醫院可定期舉辦醫聯體發展交流大會，分享成功經驗，學習優秀醫聯體案例，通過加強互相交流及時解決當下的矛盾，創辦和諧有序的醫聯體模式。

3.3 患者層面

目前，患者對醫療聯合體大多持觀望態度，主要原因是擔心社區醫師水平不夠高、醫療設備不完備、藥品不齊全[13]，短期內很難改變患者陳舊的就醫理念。因此，衛生行政部門一方面要從根本上促進患者全新就醫觀念的形成?？赏ㄟ^各種媒介大力宣傳醫聯體讓患者意識到基層首診同樣能享受到公立醫院優質的醫療資源，并開展社會調查深入了解群眾對醫聯體的知曉程度、支持力度及滿意度等，尋找原因。另一方面，利用政策手段引導患者分流就醫，助力分級診療早日實現“小病不出村、常見病不出鄉，大病不出縣，疑難危重再轉診”的目標。拉大各級醫療機構之間的醫保報銷比例，充分發揮醫保調控作用；鼓勵醫聯體內居民與家庭醫生簽訂協議，尤其是老年人、婦女和慢性病等重點人群，使之享受到雙向轉診帶來的便利；完善基層基本藥物目錄，使下轉至基層康復的患者沒有后顧之憂。