血液灌流聯合血液透析治療尿毒癥并發癥的觀察與護理

曹瑩瑩，王效民*

（沈陽軍區總醫院血液凈化科，遼寧 沈陽 110840）

血液透析（Hemodialysis，HD）是目前治療尿毒癥最可靠的方法之一，常規血液透析主要清除肌酐、尿素氮等小分子水溶性毒物，不能清除蛋白質結合毒素和中、大分子毒素，最終導致蛋白結合毒素和中、大分子毒素和在體內蓄積，透析時間越長，慢性并發癥表現越突出，60%以上患者發生如營養不良、頑固性高血壓、頑固性皮膚瘙癢、繼發性甲狀旁腺功能亢進、腎性骨病、心血管疾病、中樞及外周神經病變等相關并發癥，嚴重影響患者的生活質量[1]。血液灌流（Hemoperfusion，HP）是將患者的血液引出體外，通過具有廣譜解毒效應的吸附裝置清除血液中內源性及外源性毒素以達到血液凈化的一種治療方法，它的基本原理是靠活性炭巨大表面積的強大吸附作用進行血液吸附，它不僅吸附血液中游離的毒素，而且對于易與蛋白結合的、脂溶性高的中、大分子藥物及毒素也有較好的吸附消除作用。血液灌流聯合血液透析治療時，前者應用吸附原理，將中大分子物質清除，然后血液進入透析裝置，完成脫水和清除小分子物質的目的[2]。HP聯合HD可以治療尿毒癥患者的并發癥。我科于2016年7月～2017年7月為326例維持血液透析患者行血液灌流聯合血液透析，取得了滿意的療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我科2016年7月～2017年7月行HP+HD治療患者326例，其中糖尿病腎病78例，腎小球腎炎198例，高血壓腎病50例；尿毒癥性腦病116例，高血壓50例，急性中毒160例；男180例，女146例，年齡12～86歲，平均年齡58.2歲；維持性血液透析時間1個月～30年，每周透析2～3次，4 h/次，透析充分，已達干體重，透析間歇體重增加≤3.5 kg。

1.2 方法

1.2.1 儀器、材料。HP采用HA130、HA230血液灌流器，HD采用F7、FX80透析器，碳酸氫鹽透析液。

1.2.2 預沖管路。將100 mg肝素注入灌流器內，將灌流器上、下180°緩慢反轉10次，約20 S后靜置30 min，使灌流器達到充分肝素化，再用生理鹽水2500 mL自下而上預沖灌流器和管路，血泵流速為100 ml/min。

1.2.3 抗凝。采用全身肝素化，首次肝素劑量為0.5 mg～1mg/kg，追加肝素劑量10～20 mg/h，治療結束前半小時停止追加。根據治療需要也可選用低分子、阿加曲班、枸櫞酸鈉抗凝。HP+HD治療時，由于灌流器內吸附的表面積比一般透析膜大，與血液接觸面也較大，所以用量要大。

1.2.4 治療方法。建立血管通路，首劑抗凝從靜脈端推入，連接管路。血流量從100 ml/min逐步增加到200 ml/min。透析液流量500 ml/h，HP+HD治療2 h后密閉空氣回血法取下灌流器，再繼續HD治療2 h，血流量逐步增加到250～300 ml/min。HP+HD治療每月2～3次。

2 結 果

326例患者經過治療后，臨床癥狀和化驗指標均有不同程度改善，精神好轉，皮膚瘙癢、乏力、高血壓、惡心、貧血癥狀減輕，食欲改善。β2-MG、Cr、BUN、LPT、PTH水平明顯降低。臨床治愈199例，好轉115例，死亡10例，放棄治療2例。

3 護 理

3.1 心理護理

患者及家屬開始對HP+HD治療認知的不足，有恐懼的心理。治療前向患者及家屬講解HP+HD治療相關的知識，減輕心理負擔，以便和醫護人員密切配合，保證順利治療。對躁動和昏迷的患者與家屬做好溝通，使用約束帶，加床檔，防止患者拔管及墜床。向患者及家屬講解HP+HD治療可能出現的并發癥，如呼吸心跳驟停、穿刺失敗、出血、凝血及感染等并簽署“治療知情同意書”[3]。評估患者的血壓、出血時間、凝血時間、體重、營養狀況等情況，防止并發癥發生，使治療達到最佳效果。

3.2 生命體征的觀察與護理

HP+HD聯合治療時體外循環血量較大，而且治療過程中超濾脫水，容易出現不同程度的血壓下降。開始治療時血流量從100 ml/min開始，并嚴密監測患者的神智、呼吸、脈搏、血壓、體溫及患者的主觀感覺，逐漸把血流量提高至180～200 ml/min。密切觀察，加強巡視，每30 min測量生命體征1次。

3.3 血管通路的觀察與護理

在無菌操作下迅速建立好血管通路，保證充足血流量，血流量不佳容易發生灌流器、透析器凝血，影響對毒素的清除效果；血流量過大，影響對毒素的吸附效果[4]。HP+HD治療常采用動靜脈內瘺和中心靜脈置管。（1）動靜脈內瘺：囑患者內瘺側手臂禁止測血壓、輸液、輸血、抽血等。瘺側肢體禁提重物，防止受壓。血壓偏低時嚴密觀察內瘺有無震顫音，如無震顫音或疑似內瘺堵塞時，立即通知醫生。HP+HD治療結束24 h后方可進行對血管的保養及維護，如熱敷、涂喜療妥、按摩、鍛煉等。（2）中心靜脈置管：根據管腔容量正確封管，計量準確，囑患者保持置管處清潔、干燥，如有滲血、滲液及可疑傷口污染應隨時換藥。專管專用，禁止輸液、輸血、抽血等。囑患者活動輕柔，避免導管彎曲、打折及脫出，定期溶栓，減少血栓形成的發生率。

密切觀察管路有無脫落、移位、扭曲、受壓、打折、污染，各個管路連接是否緊密，防止松動、滑脫引起出血或空氣進入，確保治療順利進行。

3.4 并發癥的觀察與護理

3.4.1 出血。在HP+HD治療過程中，由于血小板吸附作用及使用肝素量大，所以在治療過程中嚴密觀察患者有無出血傾向，如消化道、牙齦、黏膜、皮膚有無出血，女性患者有無月經過多，患者如有出血傾向，應及時減少或停用抗凝劑，治療結束時予以魚精蛋白中和肝素。必要時輸血和血小板。

3.4.2 空氣栓塞。空氣栓塞威脅生命。治療難，預后差。所以預防工作非常重要。（1）開包裝前檢查包裝是否完好，有無破損，如有破損及時更換。（2）采用3000 ml/袋的生理鹽水預沖管路，以免更換液袋時空氣進入或者沖空。（3）盡量不用補液口輸液、輸血等，不用給藥口抽血。（4）檢查各個連接處連接是否緊密。（5）采用有空氣探測器的精密透析機。（6）工作人員嚴密監護患者，定時巡視，一旦發生空氣栓塞，立即停止血泵，夾住靜脈管路，采取頭低足高左側臥位，吸純氧，安撫患者，并進一步搶救治療[5]。

3.5 飲食護理

及時向患者進行飲食、休息方面的健康教育，因HP+HD治療過程中營養物質丟失過多，應加強營養供應。鼓勵患者進食優質蛋白、高熱量、高鈣、低鹽、低鉀、低磷、低脂飲食。注意補充鋅及多種維生素。囑患者保證充足睡眠。

4 討 論

血液灌流是將患者的血液引出體外，通過具有光譜解毒效應的吸附裝置，靠活性炭巨大表面積的強大吸附作用進行血液吸附，清除血液中的內源性和外源性毒素，以達到血液凈化的一種治療方法，但不能糾正毒素引起的酸堿失衡及水、電解質紊亂。血液透析基本原理是通過超濾脫水，糾正酸堿失衡及水、電解質紊亂，主要清除小分子物質[6]。HP+HD聯合治療可通過吸附和透析作用，取長補短，清除尿毒癥患者血液中的大、中、小分子物質，糾正尿毒癥患者水、電解質及酸堿平衡紊亂，維持內環境穩定。對于通過血液透析維持生命的患者來說，每月進行2～3次HP+HD聯合治療能夠提高其生活質量，減輕患者的經濟和心理負擔，有效改善其各種臨床癥狀，降低尿毒癥并發癥的發生概率。通過HP+HD聯合治療，尿毒癥性腦病、急性中毒、腎性骨病、皮膚瘙癢、食欲下降、睡眠障礙、甲狀旁腺激素等得到了有效的緩解。加強HP+HD聯合治療前、中、后護理，嚴密觀察病情，可預防并發癥發生，使治療達到最佳效果，提高尿毒癥患者的生命質量。

[1] 蔣 華,郭玉芹.血液灌流聯合血液透析治療尿毒癥并發癥35例護理體會[J].中國醫學創新,2012,9(3):63-64.

[2] 王 靜,魏 蕾.股靜脈置管在急性有機磷中毒患者血液灌流聯合血液透析治療中的應用及護理[J].中國醫學創新,2011,8(36):62-63.

[3] 畢玉紅,朱金蘭,余銀鳳.血液灌流的護理體會[J].臨床合理用藥,2010,3(23):133.

[4] 王 雯.急性中毒患者血液灌流聯合血液透析的護理[J].承德醫學院學報,2012,29(2):175-176.

[5] 夏志紅,高玉波,于 峰.血液灌流聯合血液透析治療空氣栓塞的臨床應用[J].中國中醫藥咨訊,2010,2(9):121.

[6] 曾志鈴,林 丹,宋 濤.血液灌流聯合血液透析治療的護理[J].中國中醫藥,2011,9(21):63.