集束化護理在預防術中低體溫的應用

劉 蕾，張 斌

（南通市第六人民醫院手術室，江蘇 南通 226011）

術中低體溫是指手術過程中，手術患者核心溫度非計劃性＜36℃，是最常見的手術綜合并發癥之一。隨著醫療技術的飛速發展，術中非計劃性低體溫的危害被越來越多的認識，因此如何預防術中低體溫的發生成為當前必須要克服的難題。

集束化干預（Bundles of Care）是近年來ICU的新名詞，中文譯為集束化治療或捆綁式治療[1]。意思是集合一系列有循證基礎的治療及護理措施，來處理某種難治的臨床疾患[2]。它是有效“循證實踐指南”的一種方法。一個集束化護理方案通常包括多個元素，每個元素都有循證醫學證據支持，共同執行的效果優于單個元素執行。方案執行不具備強制性，根據患者情況可納入或排除一些元素[3]。因此，我院手術室將集束化護理融入術中低體溫預防護理方案制定中，有效的降低了術中非計劃性低體溫的發生，縮短麻醉復蘇時間，減少手術相關感染的發生，縮短手術患者住院周期，降低患者住院費用，大大提高了患者滿意度，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2016年6月～12月四級手術患者80例，將其隨機分成對照組和實驗組，各40例。對照組男22例，女18例，平均年齡43.8歲；實驗組男21例，女19例，平均年齡45.1歲。兩組患者年齡、性別等資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

對照組給予常規術中保溫護理方案；實驗組給予集束化低體溫預防護理方案。結合我國術中低體溫預防研究現狀，制定集束化護理方案具體如下。

（1）傳統的麻醉前準備要求術前禁食8～12 h，禁飲4～6 h，導致機體能量不足，產熱減少，體溫調節能力下降，加之患者緊張、恐懼，影響回心血量和微循環，術中易導致低體溫[4]。但美國麻醉醫師協會（ASA）在1999年曾修訂了術前禁食禁飲指南，明確指出成人在進行手術前限制食用清淡食物時間為6 h、禁止食用高脂肪食物的時間為8 h，禁止飲用透明液體的時間為2 h[5]。

（2）手術室護士常規術前一日訪視手術患者，加強對患者的心理疏導，可有效緩解患者焦慮、恐懼等不良情緒，減輕患者因精神因素導致的對冷刺激閾值下降，有效減少術中低體溫發生。

（3）麻醉誘導前對患者進行15 min的預熱，可縮小患者核心溫度和體表溫度差，且能減少麻醉藥物引起的血管擴張等副作用，有效減少低體溫發生第一階段時核心溫度的下降。

（4）強制空氣加熱，利用對流加熱學方法，用可控的方式將暖流空氣分配到患者肌膚。使用充氣式加溫儀，是目前最常見且最有效的皮膚表面加溫方法。

（5）術中體表暴露面積大，胸腹腔內容物暴露時間較長，水分蒸發，都是引起術中低體溫的重要原因。因此，選擇合適的手術方式，縮短手術時間，可有效減少患者低體溫發生，并能降低手術感染發生率。

（6）全身麻醉或椎管內麻醉可降低機體的體溫調節功能，使機體熱量喪失增加；還可減少肌肉運動和張力，使產熱減少。根據手術方式及患者情況，選擇合適的麻醉方式及麻醉藥物，盡量減少麻醉藥物使用量，不但可減少患者低體溫發生率，還可以縮短患者術后康復時間，提高患者圍手術期舒適度。

（7）對麻醉吸入氣體進行濕化加溫，對預防新生兒和兒童發生低體溫尤其有效。

（8）根據手術不同時段及時調節室溫，一般控制在21～25℃，濕度40～60%。Morris證實，若手術室的室溫低于21℃時，患者往往出現體溫過低[6]。近年來，隨著無菌技術、感染控制技術的發展，越來越多的手術室采用凈化空氣層流設備，通常將手術間溫度控制在22～24℃。層流手術間的溫度和室內空氣快速對流增加患者機體散熱，更容易導致術中低體溫的發生。因此，根據手術進行不同時段，及時調節手術間溫度，對患者極為重要。

（9）靜脈輸注液體均應在恒溫箱加熱至38℃左右。研究證明，每輸入4個單位的庫血或4 L低體溫環境下液體，患者中心溫度可下降1℃[7]。由此可見，靜脈輸注低體溫環境下液體越多，患者體溫下降也越快。因此，將輸注液體、庫血使用專業加溫裝置加溫，是最簡單有效的預防術中體溫下降的方法。

（10）術中反復用未加溫的生理鹽水沖洗，會引起患者外周血管收縮，熱量丟失，從而使患者體溫下降。胸腹部手術沖洗液的最佳溫度是接近人體體溫的溫度，過高或過低均對機體有不良影響[8]。因此，需行沖洗者，應將沖洗液提前加溫至38℃，以減少患者體溫喪失。

（11）腹腔鏡手術時，手術氣體盡可能加溫至38℃。

（12）術前進行皮膚消毒時，須嚴格控制消毒液的劑量，避免過剩的消毒液流至患者身下；術中洗手護士應及時協助手術醫生維持手術區的干燥，及時將血液、體液和沖洗液用吸引裝置吸盡；手術結束時，應及時擦干皮膚，更換床單保持干燥。

（13）使用揮發性消毒液，消毒液蒸發時吸收、帶走患者大量熱量，使患者體溫迅速下降。因此，在手術消毒過程中，不采用易揮發的消毒液，選用不易揮發消毒液，可有效預防患者體溫下降。

（14）術中選擇大小適宜的棉被蓋在非手術部位，盡可能減少患者皮膚裸露，起到保暖的作用。在運送患者過程中，根據季節、氣候，選用相應厚薄蓋被，避免患者肢體外露。但這種被動的自然保溫方法只對在溫暖環境中進行的小手術患者有一定效果，且復溫緩慢。

1.3 觀察指標

記錄兩組患者入手術室即刻、術中沖洗后、術畢即刻及術后2 h肛溫、血壓與心率。

1.3 統計學方法

采用SPSS統計學軟件進行數據處理，計量資料以“±s”表示，組內比較采用單因素方差分析，組間采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

兩組患者入手術室即刻、術中沖洗后、術畢即刻及術后2 h肛溫、血壓與心率比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。

見表1。

表1 兩組患者圍手術期生命體征比較（±s）

表1 兩組患者圍手術期生命體征比較（±s）

保溫組體溫 血壓 心率（次/min） 體溫 血壓 心率（次/min）術前 36.47±0.86 16.77±1.71/12.66±1.53 88±7.4 36.25±0.76 15.60±1.82/10.81±0.94 87±8.9術中 34.25±0.52 16.05±1.43/12.29±0.76 95±7.5 36.02±0.75 14.68±1.32/10.39±1.10 84±5.3術畢 34.28±0.75 17.74±1.50/13.17±1.40 98±6.5 35.98±0.83 16.15±1.31/11.10±1.02 87±6.6術后2 h 36.78±0.15 17.19±1.23/12.38±1.26 91±8.7 36.95±0.84 15.87±1.09/10.65±1.06 83±9.7項目 常規組

3 討 論

集束化干預策略是近年來ICU內的新專業名詞，最初由醫療改進中心提出，中文譯為集束治療策略或集束干預策略，意思是集合一系列有循證基礎的治療和護理措施，用來處理某種難治的臨床疾患[]。術中低體溫可引起多種手術并發癥，因此近年來越來越引起重視。多種因素可引起術中低體溫的發生，常見原因為：（1）術前禁食、禁飲，機體能量不足，產熱減少；（2）患者術前緊張、焦慮等不良情緒，增加患者對冷刺激敏感性；（3）手術時間過長，胸腹腔器官暴露時間長，熱量丟失過多；（4）麻醉藥物的使用，機體產熱減少，抑制體溫調節的防御反應；（5）手術間室溫過低，增加機體散熱；（6）靜脈輸注低體溫環境下補液、血液；（7）術中沖洗使用低體溫環境下液體，引起外周血管收縮，熱量丟失；（8）腹腔鏡手術使用低體溫環境下氣體；（9）手術消毒液揮發，吸收、帶走患者大量熱量；消毒液使用量過多，蓄積在手術患者身下；（10）患者皮膚過多裸露。

針對上述因素，現制定出預防術中低體溫集束化護理干預策略，具體如下。

（1）根據患者情況及手術、麻醉方式，盡量縮短患者術前禁食禁飲時間；（2）手術室護士加強術前訪視，積極干預患者緊張、焦慮等不良心理狀態；（3）術前預熱患者；（4）使用主動升溫裝置，對患者進行主動強制空氣加熱：熱空氣加溫保暖裝置；（5）選擇合適手術方式，盡量縮短手術時間；（6）根據患者情況及手術方式等，選擇合適的麻醉方式，盡量減少麻醉藥用量；（7）濕化加溫麻醉氣體；（8）根據手術不同時段，及時調節手術間溫度，盡量使患者舒適；（9）使用恒溫箱、血液加溫儀等專業加溫設備，對患者輸注的液體、血液進行加溫；（10）如有沖洗需要，提前將術中沖洗液加溫至38℃備用；（11）加溫腹腔鏡手術使用氣體；（12）維持患者皮膚干燥；（13）選擇不易揮發手術消毒液；（14）盡量覆蓋患者裸露部位，減少暴露。

對經過集束化護理策略，患者術中低體溫發生率顯著下降，圍手術期舒適度和滿意度大幅度提高。針對術中低體溫的集束化護理策略作為一種主動的預防方案，真正做到了“防患于未然”，達到了降低發生率的目的。值得注意的是，集束化護理策略要求我們在臨床護理工作中，應持續執行干預策略中每一項護理措施，而不是單獨執行其中某一項，這樣才能體現集束化護理策略的精神，取得良好的效果。但集束化護理策略的執行不具有強制性，應根據患者具體情況及手術實際情況選擇合適的執行策略。所以，仍需反復加強培訓，以加深、鞏固對集束化護理策略的認識，進一步提高其執行力度及執行效率。

[1] 單 君,朱健華,顧艷葒.集束化護理理念及其臨床應用的研究進展[J].護士進修雜志,2010,5(25):889-891.

[2] 陳永強.導管相關性血流感染與中心靜脈導管集束干預策略[J].中華護理雜志,2009,44(10):889-891.

[3] 譚景予,陳錦秀.呼吸機相關性肺炎集束化護理方案的制訂與管理[J].中華護理雜志,2011,7(46):731-733.

[4] 王曉玲.手術病人發生低體溫的預防[J].全科護理,2012,10(3A):645.

[5] 孫 芹,劉 偉,李巖冰,等.手術患者術前禁食禁飲時間延長原因分析及護理對策[J].中華全科醫師雜志,2011,4(6):381.

[6] 安 剛,薛富善.現代麻醉學技術[M].北京:科學技術文獻出版社,1999:804.

[7] 吳治敏,岳 蕤,曾 俊,等.肝移植麻醉手術期間低體溫的研究與護理[J].中國實用護理雜志,2005,21(9):98.

[8] 尹維寧,李保華,盧寶金,等.不同溫度沖洗液進行腹腔沖洗的效果比較[J].河北醫藥,2012,34(01):146-147.

[9] 陳永強.呼吸機相關性肺炎與呼吸機集束干預策略[J].中華護理雜志,2010,45(3):197-200.