探討盡快實現我國商業保險與醫療保險協同發展機制

文光慧

“新醫改方案”提出要“積極發展商業健康保險”，強調“堅持公平與效率相統一，政府主導與發揮市場機制作用相結合”的原則，促進商業健康保險與社會醫療保險的協調發展[1]。在全民覆蓋的醫療保險制度中，老百姓主要靠基本醫療保險制度（社保），當病情嚴重時由醫療救助來解決，少部分有經濟能力的人群再由商業醫療保險（商保）解決醫療費報銷問題，絕大部分人群不能解決在患有急、危、重疾病或長期慢性疾病，就醫期間個人負擔過重問題。由此，探討盡快實現我國商業保險與社會醫療保險協同發展機制十分必要。

1　我國商業醫療保險的發展契機

1.1　政策條件

2014年國務院辦公廳《關于加快發展商業健康保險的若干意見》中，提出加快發展商業健康保險的重要意義、加快發展商業健康保險的總體要求、擴大商業健康保險供給、推動完善醫療保障服務體系、提升管理和服務水平、完善發展商業健康保險的支持政策[2]，鼓勵大利發展商業醫療保險。

1.2　社會需求

2015—2020年，我國老齡人口總占比將由15%左右增加至17.17%。到2030年，將達到3.71億，占總人口的25.3%，2050年將達到4.83億，占總人口的34.1%，屆時每三個人當中就有一個老年人。失能老年人口規模龐大，患有慢性病的人持續增多，老年人口內部變動將進一步加劇對醫護、醫療等生活養老之外的健康需求[3]。

1.3　人群需求

2016年全國衛生總費用預計達46 344.9億元，其中個人衛生支出13 337.9億元，而同年商業醫療保險支付全國商業醫保規模已達3 648億元，雖然較2015年相比增速超50%，但在整個保險收入與醫療總支出費用的占比依然很小[4]。基本醫療保障制度“廣覆蓋、低保障”的特性不能滿足老百姓的需求。

1.4　自身條件

我國儲備了一定數量的商業醫療保險專業人才，橫跨保險、精算、統計、醫學、法律等學科，并掌握了一定的醫療保險產品設計、精算、風險控制等關鍵技術，積累了一定經驗。隨著醫療改革的深入，商業醫療保險互補醫保的不足是百姓最大需求，在完善自身制度的同時備受人們的廣泛關注。

2　商保與社保互動

2.1　國外發展情況

根據不同國家具體國情和醫療保險制度的規定、特點的不同，商業醫療保險和社會醫療保險的關系表現為補充性和替代性。

比利時的社會保險覆蓋率較高[5]，幾乎達到100%，任何比利時居民都有被醫療保險覆蓋的權利，而且個人支付比例低，醫療費用報銷的最低比例為75%，并有升高趨勢。德國法律規定，德國民眾根據個人收入可在法定的社會醫療保險基礎上參加商業醫療保險，再參加由商業醫療保險提供的補充醫療保險，因此，商業醫療保險在德國體現出其替代性和補充性的雙重地位[6]。法定的醫療保險和私人醫療保險“雙軌”運營模式，對推動德國經濟發展，維系社會穩定，提升全民健康水平，促進家庭與個人發展產生積極而深遠的影響[7]。

2.2　國內發展現狀

在我國現有醫療體制、政策和資源條件下，社會醫療保險中能給予人們有限的保障，但需個人負擔一定的比例，尤其是超過最高支付限額的醫療費用，而商業保險的最大特點在于它能夠在統籌實施之后發揮應有效用。商業保險不會過分嚴格限制投保人范圍，它以全體公民作為自身的受眾對象，此外，對于當今社會不同階層的投保人具有不同類型的需求這一特點，商業保險能夠為投保人制定最為符合其個人實際情況的方案。因此，商業保險能夠高標準，高效率地完成投保人對于醫療的幾乎所有需求。從這一方面，商業保險能夠提升人民參與保險的意識，大力推進醫療保險體系的進步。由于商業保險的風險種類具有多樣化的特征，也使其經營的范圍十分廣泛。因此，國家鼓勵用人單位為職工建立補充醫療保險制度。就我國國情和醫療保險制度現狀，商業保險是社會保險的互補，其作用是不可替代的。

3　商保與社保互動結合的前景

社會醫療保險與商業醫療保險在其獨立的發展過程中均受到多種因素的制約，2014年國務院《關于加快發展現代保險服務業的若干意見》中指出，充分發揮商業保險對基本養老、醫療保險的補充作用，提出到2020年，基本建成保障全面、功能完善、安全穩健、誠信規范，具有較強服務能力、創新能力和國際競爭力，與我國經濟社會發展需求相適應的現代保險服務業，努力由保險大國向保險強國轉變[8]。

3.1　覆蓋人群范圍

社會醫療保險是我國醫療保障的支柱，以最龐大的人群為業務主體，而商業醫療保險由于存在保費精算不確定和引用的的問題，業務對象缺乏。由此產生的結果是前者因為技術過大而出現建設低水平化，基金依靠社會醫療保障已經不能滿足人群的需要，尤其是當出現大病、重病的情況下，人民負擔加重，對其它支付方式有所訴求；后者則在擴展客源方面受到一定限制，制約了其快速發展。國家衛計委《關于全面實施城鄉居民大病保險的意見》[9]，要建立起比較完善的大病保險制度，做好與醫療救助、疾病應急救助、商業健康保險、慈善救助等制度間的互補聯動，共同發揮托底保障功能。

3.2　經營管理模式

社會醫療保險是國家和社會根據一定的法律法規，為向保障范圍內的勞動者提供患病時基本醫療需求保障而建立的社會保險制度；商業醫療保險是以保險公司的模式運營。因為前者是經由國家法律政策所規定，所以無論在管理還是執行上都是強制性；而后者采取成本一致效益分析，以合同形式建立法律關系，更具靈活性。二者的結合大大增加了不同人群對醫療保險的選擇余地。既可以保障了人群的基本權益，又可根據需要自行投保。

3.3　醫療保障層次

社會醫療保險的經營模式，是建立在公平基礎上全民受益的社會項目，是為了實現社會效益最大化；而商業醫療保險是需要實現利潤最大化的公司性質。前者是為了使全民受惠；后者則體現了“保額高、自愿投”的特點。正因為二者并不能分別滿足不同人群的需求，才為它們的互動結合提供了廣闊的前景和想象空間。

3.4　風險有機分擔

社會醫療保險不以贏利為目的；商業醫療保險除了需要支付員工的工資、給予客戶理賠外，還要保障保險公司的正常運營。前者籌集結余資金積累下來的風險籌備金，如果年內出現赤字，由財政部門負責；后者則必須自負盈虧。二者若能有機結合，不但可以減少社會醫療保險的財政支出風險，還能保障商業醫療保險的贏利性。雙方不但不會出現矛盾，反而會成為“最佳拍檔”。

4　商保與社保互動的問題

4.1　政策法規不明確

我國現在尚未明確將商業醫療保險納入社會醫療保障體系發展的長期規劃。雖然在一些指導和政策文件上對商業醫療保險的發展有有力傾向，但并未將其作為社會醫療保險的一個有利互補因子予以提出，而且對其定位模糊。這使商業醫療保險的發展缺乏長遠政策指導，規定可承辦的業務未制定相關制度，對可開展工作范圍不清晰，導致其與社會醫療保險的合作舉步維艱。

4.2　合作制度未完善

現在我國還缺少有關商業醫療保險制度和社會醫療保險合作的相關制度，使二者在何病種、何種條件下，哪部分由前者承擔、哪部分由后者承擔的分工無章可循，二者雖然有互補的領域，但是缺乏合法的規定，雙方責任不明，合作過程中出現分歧卻沒有有效的解決方案。在聯合運營的合作中，也沒有明確規定的責任和監督機構，會在實際工作中造成效率低下，溝通不暢，引發系列的問題。

4.3　供求-價格不平衡

商業保險價格對于普通的百姓還是比較昂貴，人們面對高額的商業保險價格望而卻步，在很大程度上影響了保險需求。這不但制約了商業醫療保險自身的發展，也大大閑置了與社會醫療保險結合的機會和空間。

4.4　產品險種匱乏

我國商業醫療保險向社會提供的僅有保險產品，而且在產品的開發設計上，對被保險人的利益考慮不足，造成險種匱乏、保險范圍狹窄，極大限制了客戶的選擇。產品的單一也影響了與社會互補合作的效率和范圍。

5　對策和建議

5.1　健全法律法規

為了使商業醫療保險得到長足的發展，國家必須明確制定長遠的總體規劃、業務范圍、承辦制度等政策，讓其發展“有法可管、有據可依”。通過政策調控引導其向社會醫療保險層面發展或逐步替代社會醫療保險中的部分薄弱項目，使二者互動發展。在此基礎上，制定長期發展規劃和策略，有機地融入國家整個醫療保障體系。

5.2　完善合作制度

國家以法律為基準，盡快制定有關商業醫療保險與社會醫療保險合作制度的規章，明確二者合作領域、職責分工、負擔比例、合作監管機構等。從宏觀環境上使雙方的合作制度更明朗化，既有“分”又有“合”；既有“執行”，又有“管理”。同時，為了避免徇私、辦事效率低下、逆向選擇和騙保等行為，除了專業人才外，第三方監管等監督系統在雙方合作中必不可少而且非常重要。

5.3　鼓勵多種合作

政府引導社會醫療保險機構與商業保險公司采取多種合作方式，發揮社保機構在征繳網絡、組織體系、電腦平臺上和保險公司在專業管理、優質服務上的優勢，彌補社保低保障和保險公司高投入的不足。商業醫療保險可以開發多種險種，使二者結合空間更大，人群選擇范圍更寬。還可以讓人們選擇聯合險種，將最基本的一些險種組成組合，聯合售險。

5.4　雙重補償原則

國家堅持基本保障的前提下努力做好商業性健康保險產品的設計與開發，真正形成有別于社會醫療保險的市場。基本醫療保險不負擔的費用、不負擔的藥品與服務以及人們超過基本醫療保險水平的需求，才是商業保險的業務空間[10]。發展商業健康保險，以通過替代效應釋放一部分財政負擔和公共醫療資源，醫療保障體系越來越向政府、社會、商業健康保險、個人共同負擔的多元保障模式轉變[11]。改變商業醫療保險公司只對社保機構報銷后剩余的費用承擔給付保險金，而對社保負擔部分不予以重復賠償的做法，在雙方合作賠付過程中，可以實行并行補償、重復補償，對二者均覆蓋范圍，投保者應獲得雙重補償。

5.5　思路廣開納新

各省份可結合當地經濟情況和參保人繳費能力在實施全民基本醫療保障的基礎上，購買大病補充醫療保險和商業健康保險等作為補充[12]。政府也應完善相應體制與法律法規，在規范商業健康保險的同時為其發展創造良好的外部環境。要加大商業健康保險風險控制能力，充分發揮其在構建國民健康保障體系中的獨特作用[13]。

5.6　創建商保信息化系統接口

醫療服務市場很大程度上推動了商業保險的快速發展。商業保險作為基本醫療保險的重要補充形式，填補了基本醫療保險的不足[14]。但是傳統商業保險報銷手續復雜，需要先由患者墊付各項發生費用，再提供保險公司要求的各種單據后才能報銷，需要重重審核，流程繁瑣耗時較長[15]。根據國務院提出的把商業保險建成社會保障體系的重要支柱，并與基本醫療保險相銜接[16]，在這種社會背景下，促進兩者更加有效銜接，實現基礎醫療數據互通有無，醫院信息系統、社會醫療保險（社保）、商業健康保險（商保）的系統集成顯得尤為關鍵和迫切[17]。醫院的HlS與商保實時賠付系統的接口，能充分發揮網絡間數據集成的優勢，規范了各大數據平臺間的數據接口和流程[18]。

商業健康保險和社會醫療保險合作能夠減輕政府在經濟管理和政府財政方面的負擔，同時為保險公司在醫療衛生服務市場上營造更為寬松的外部環境，兩者在合作的基礎上實現優勢互補，從而極大地豐富了醫療保障體系[19]。為了推動商業健康保險的健康發展，還需要政府盡快出臺規范、引導健康保險發展的一系列實施細則和政策文件，讓健康保險的功能拓展和健康發展真正有據可依[20]。由于我國的商業保險和社會醫療保險在協同發展上還有一定的困難，亟待國家政策的制定、完善，盡快實現我國商業保險與社會醫療保險協同發展的美好未來。

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