臨床輸血病歷質量檢查結果分析及應對策略

胡繼軍

在臨床醫療活動中，輸血是非常重要的組成部分之一，在治療方面存在代償性和支持性，在搶救重癥患者時具有非常重要的作用[1]。通過輸血治療能對血量進行有效補充，讓血容量保持平衡，避免發生缺氧性休克，然而輸血治療也具有一定的風險，如果輸血不合理則會導致一系列并發癥和不良反應，如高血鉀癥、急性心力衰竭、溶血反應以及過敏反應等，從而導致醫療糾紛事件[2]。所以在對患者進行輸血治療時，應加強輸血病歷質量工作，對輸血管理進行規范，進而讓輸血的安全性提高，讓醫院和患者的權益得以保證。本研究主要分析了臨床輸血病歷質量檢查結果及應對策略，具體情況如下。

1　資料與方法

1.1　一般資料

隨機選擇我院2015年1月—2017年12月住院患者輸血病歷4 553例，其中2015年輸血例數1 472例，2016年輸血例數1 506例，2017年輸血例數1 575例。全部4 553例輸血病歷中，2 485例為男性，2 068例為女性；年齡為15～78歲，平均年齡為（45.2±10.5）歲；2 691例為手術科輸血病歷，1 862例為非手術科輸血病歷。

1.2　方法

按照我院制定的《臨床輸血病歷檢查表》和原衛生部頒布的《醫療機構臨床用血管理辦法》（第85號令）《臨床輸血技術規范》《病歷書寫基本規范（2010年版）》。隨機抽取4 553例輸血病歷，進行治療評估和分析，評估和分析內容主要為：輸血病程記錄、輸血前檢查、簽署知情同意書、輸血申請、輸血不良反應的反饋、輸血后的療效評估、輸血檢測記錄。

1.3　評價標準

（1）輸血申請：為完整填寫輸血申請單，或未審核輸血申請單則表示輸血申請不合格；（2）知情同意簽署：主治醫生未簽字同意，或者同意書的內容不完整，或者在開展不同時期輸血時僅采用一份同意書則表示知情同意簽署不合格；（3）輸血前檢查：未檢測輸血感染指標，未雙相核對患者資料、輸血指標和血液質量等則表示輸血前檢查不合格；（4）輸血病程記錄：未完整記錄或未記錄輸血過程則表示輸血病程記錄不合格；（5）輸血監測記錄：輸血監測大于4小時或未完整填寫輸血監測記錄則表示輸血監測記錄不合格；（6）輸血后療效評估：輸血2小時后并沒開展實驗檢查，或者未評價檢查結果則表示輸血后療效評估不合格；（7）輸血不良反應反饋：沒有上報輸血期間出現的不良反應，或者出現漏報則表示輸血不良反應反饋不合格。任何一環節不完整或者漏項則表示輸血病歷不合格。

1.4　統計學分析

選擇SPSS 17.0軟件來統計和分析本實驗相關數據，計數資料對比采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

全部4 553例臨床輸血病歷中，共382例為不合格輸血病歷，不合格率為8.39%（382/4 553）；2015年度的輸血病歷不合格率為11.68%（172/1472），2016年度的輸血病歷不合格率為7.64%（115/1 506），2017年度的輸血病歷不合格率為6.03%（95/1 575）；輸血病歷不合格率表現為逐漸降低趨勢。

2015年度的172例不合格輸血病歷中，包括11例輸血申請，25例知情同意簽署，22例輸血前檢查，32例輸血病程記錄，25例輸血監測記錄，30例輸血后療效評估，27例輸血不良反應反饋。

2016年度的115例不合格輸血病歷中，包括12例輸血申請，23例知情同意簽署，14例輸血前檢查，23例輸血病程記錄，15例輸血監測記錄，21例輸血后療效評估，7例輸血不良反應反饋。

2017年度的95例不合格輸血病歷中，包括8例輸血申請，17例知情同意簽署，11例輸血前檢查，21例輸血病程記錄，15例輸血監測記錄，16例輸血后療效評估，7例輸血不良反應反饋。

3　討論

輸血是非常重要的一項治理措施和急救措施。加強輸血治療工作能挽救嚴重貧血患者或失血過多患者的生命，而在開展臨床輸血治療時，輸血病歷則是前提條件，輸血病歷的細節性、完整性和規范性會對臨床輸血治療的質量產生直接影響，是保證有效、合理和安全輸血的關鍵環節[3]。輸血病歷是指在治療或急救患者的過程中，對醫護人員和醫院行為的原始文字記錄，輸血病歷作為臨床醫學中的主要材料，具備一定的法律效益，通過對輸血病歷進行分析，能對醫療機構的真實用血情況進行了解，為醫療質量的評價提供科學依據。臨床研究發現，現階段大部分醫療機構對血液采取的質量問題比較重視，然而卻忽視了輸血病歷的質量問題[4]。病歷質量常見的問題主要為取血是核對后未進行簽名、未規范或者完整填寫輸血相關記錄、輸血病程記錄中缺乏療效評價和分析等；本研究全部4 553例臨床輸血病歷中，共382例為不合格輸血病歷，不合格率為8.39%（382/4 553）；2015年度的輸血病歷不合格率為11.68%（172/1472），2016年度的輸血病歷不合格率為7.64%（115/1 506），2017年度的輸血病歷不合格率為6.03%（95/1 575）；輸血病歷不合格率表現為逐漸降低趨勢。

輸血病歷的常見問題雖然不是醫療技術問題，但是卻是引起醫療糾紛事件和不良反應的主要原因，所以臨床中應分析輸血病歷質量檢查結果，總結輸血病歷的問題，并制定有效的應對策略，具體的策略主要為：

（1）加強相關法律法規和輸血技術規范的教育工作：通過分析臨床輸血病歷質量檢查結果發現，現階段部分醫護人員還缺乏足夠的自我保護意識和法律意識，未能充分認識到輸血病歷在法律糾紛中的作用，所以輸血病程記錄中常常缺少相關的記錄，如果因為輸血而導致醫療糾紛事件，則會讓醫院和醫護人員陷入被動。醫院應加強相關法律法規和輸血技術規范的教育工作，讓醫護人員積極學習相關的法律法規，如《臨床輸血技術規范》《醫療事故處理條例》《執業醫師法》《病歷書寫基本規范》等，提高醫護人員的自我保護意識、證據意識和法律意識，了解自身的工作職責，清楚自己的義務和權利，尊重患者的權利，對其利益進行保護，認真落實依法行為，重視輸血病歷的書寫工作[5]。規范輸血病歷，對醫院、患者、醫護人員的合法權益進行保護，讓輸血醫療糾紛事件減少。

（2）培訓輸血病歷書寫：分析輸血病歷可知，不夠重視輸血病歷是導致輸血病歷不合格的主要原因，在歷史原因的影響下，部分醫護人員未能充分認識輸血病歷書寫工作，未規范書寫輸血病歷，進而引起臨床輸血風險[6]。輸血病歷書寫工作的技術難度并不高，在臨床輸血工作中如果醫護人員能具備高度的工作責任心，則能有效避免。部分臨床醫護人員未能充分認識輸血病歷的作用，因此應加強醫護人員的培訓工作，特別是新來院的進修生、實習生、研究生、醫護人員的崗前培訓，針對臨床醫生應積極開展繼續教育工作，如《病歷書寫基本規范》《臨床輸血技術規范》等[7]。讓其能充分了解數學專業的新觀念、新理念、新知識，讓醫護人員能充分認識輸血病歷的作用，保證能完整書寫和記錄輸血病歷，加強慎獨修養和自律，在對輸血病歷進行書寫時應嚴格遵循相關的規范要求，保證能完整、及時、準確、真實和客觀記錄各項相關資料，讓輸血病歷質量得以保證。

（3）加強制度建設和環節控制：要想對醫患雙方的利益、權益進行維護，對輸血所導致的醫療糾紛事件進行控制，就需要對輸血病歷進行規范[8]。針對輸血病歷存在的不足之處，應加強輸血各個環節的質量控制，組建輸血病歷質量控制的專項小組，對臨床輸血的相關管理規范和制度進行完善和修訂，包括輸血不良反應回報單、大量用血申請表、取穴憑條、取穴登記表、輸血反應情況登記表、輸血申請單、輸血病歷的檢查考核表、臨床輸血流程圖、臨床輸血公示和評價制度、輸血管理規范等，除此之外還應制定科學的檢查制度、考核措施、獎懲對策，而且應在臨床工作中認真落實[9]。根據醫院輸血病歷的檢查考核表，組織相關專家定期評價、考核和檢查輸血病歷的質量控制情況，而且應限期對臨床科室進行規范和整改[10]。通過檢查和改進，能不斷完善和規范輸血病歷的相關記錄，讓臨床輸血的合理性、安全性、科學性提高。

總之，對臨床輸血病歷進行嚴格的質量管理，針對不合格輸血病歷制定有效應對策略，能有效降低輸血病歷不合格率，讓患者的生命健康和安全得以保證。

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