月經失調性子宮出血的發病機制和治療進展

張明星，葛 華*

（內蒙古科技大學包頭醫學院第一附屬醫院，內蒙古 包頭 014040）

月經失調性子宮出血在婦科中屬于一類尤為普遍的病癥，發病率逐年增高，且治療后易復發。調研其相關的患病機制并選取適宜的治療方式已獲得了醫學領域的重視。

1 月經失調性子宮出血的發病機制

1.1 下丘腦-垂體-卵巢軸調節異常

有學者認為，月經失調性子宮出血為神經內分泌機制調節失常所致。對于青春期患者來說，下丘腦-垂體-卵巢軸未發育完全，對雌激素變化不敏感，導致卵泡刺激素水平相對低，從而無法對黃體生成素峰值進行誘導，不能誘發排卵。對于育齡期女性來說，發生月經失調性子宮出血的主要原因是受到分娩后神經內分泌調節軸恢復不良的影響[1-2]。圍絕經期月經失調性子宮出血患者的發病原因是卵巢功能衰退，雌激素水平相對較少，引起促性腺激素水平持續增高，無法形成排卵前的峰值，從而誘發子宮異常出血。

1.2 子宮內膜微環境異常

1.2.1 血管活性物質

子宮內膜血管活性物質包括：NO，ET，AT，PG等。一氧化氮（NO）由NOS催化左旋精氨酸產生，有研究表明，NO在月經失調性子宮出血患者的內膜中含量增高，預測NO借助擴充子宮螺旋動脈把控子宮內膜本身的脫落與滲血，有專家指出了，NO能夠擴充子宮肌層，使得子宮滲血提升和出血時間的延長。內皮素（ET）可導致子宮螺旋小動脈的收縮，研究表明，ET在月經失調性子宮出血患者的子宮內膜中分泌不足，造成子宮血管收縮障礙，導致子宮出血不止[3-4]。血管緊張素（AT）具有較強的縮血管作用，研究表明AT在子宮異常出血患者內膜血管中的低表達造成血管收縮力降低，臨床上表現為出血增多和出血時間延長。研究表明前列腺素（PG）與月經失調性子宮出血有著密切關系，PGF2a為血管收縮劑，PGE2為血管舒張劑，二者比例失調（PGF2a/PGE2顯著增高，使其血管連續性擴張，無法產生血栓，致使出血時間延長）導致子宮異常出血。

1.2.2 生長因子

研究表明，子宮內膜生長因子與血管生成有關，其中最重要的生長因子為血管內皮生長因子（VEGF）。有研究表明，子宮異常出血患者子宮內膜中表達下降，使得微血管形成減少，導致子宮內膜血管發育不良，引起不規則出血[5-6]。另外，堿性成纖維細胞生長因子（bFGF）也可誘導血管生成，其在患者子宮內膜中的表達也降低，與VEGF協同影響子宮內膜血管的再生功能。

1.2.3 性激素受體

正常情況下，神經內分泌機制主要通過雌孕激素調控正常月經形成。有研究表明，月經失調性子宮出血患者子宮內膜中雌激素受體（ER）、孕激素受體（PR）的表達水平均增高，PR作用于VEGF，使得后者分泌減少，微血管形成障礙，導致子宮異常出血[7]。另外有研究表明，月經失調性子宮出血患者子宮內膜中雌激素受體（ER）表達無明顯差異、孕激素受體（PR）表達增多。

1.2.4 細胞產生死亡

細胞產生死亡即一類經由基因把控的自行性細胞死亡，細胞本身的繁殖及細胞相應的死亡彼此均衡才可以保持身體相應的平穩[8-9]。目前發現的抑制凋亡因子主要有Survivin（于患者子宮內膜上表達增強）、mp53、Ras、Bcl-2與Bcr/Abl等，而促使細胞產生死亡的因子囊括了Wp53、Bax、Apr-1/Fas等，而促使細胞產生繁殖的因子尤為關鍵的即繁殖細胞核抗原（PCNA）。目前研究結果尚未統一。

2 月經失調性子宮出血的治療進展

2.1 藥物治療

2.1.1 孕激素內膜剝落

因為內膜不具備孕激素干涉，讓子宮內膜無法變換至分泌期，一般借助20 mg的黃體酮肌肉注射，1次/d，連用3～5天。停藥后2～3天發生撤藥性出血，如同一次排卵月經，隨后新生內膜增生修復創面止血。適合貧血程度較輕（血紅蛋白＞90 g/L）及長期淋漓不盡的患者[10-11]。止血過后調節月經時間能夠借助黃體酮定時施以撤退或是后半周期這一治療方式。

2.1.2 雌激素內膜發育

施藥理念即借助過量的雌激素促使內膜處于原本的狀況之上進行繁殖，進而修復創面達成止血這一目標。適用于內源性雌激素分泌不足，貧血（血紅蛋白＜70 g/L）患者及青春期未婚女性，常用藥物為媽富隆。止血后按照每3天遞減不超過1/3的方法遞減。

2.1.3 內膜萎縮

止血理念即過量生成孕激素借助負反饋阻礙垂體分泌出促性腺激素，讓子宮內膜萎縮進而達成止血這一目標[12]。聯合雄激素可減少出血量。

2.1.4 GnRH激動劑

代表藥物為米非司酮（診斷性刮宮后），用于圍絕經期婦女，出血量大伴內科疾病患者。

2.1.5 輔助止血藥物

氨甲環酸效果好，陰道丹那唑栓劑。

2.1.6 中藥治療

祖國文化博大精深。

2.2 非藥物治療

2.2.1 診斷性刮宮

既能立即止血，同時有診斷作用。診刮后匯編科學的藥品治療規劃，防范病情重復發作。

2.2.2 左炔諾孕酮宮內放出體系（IUD）

宮腔內釋放左炔諾孕酮，抑制內膜生長，減少經量。

2.2.3 子宮內膜清除手術

毀壞子宮內膜作用層與局部基層，減小子宮內膜對于雌孕激素的反應功能，降低出血總量。

2.2.4 介入治療

目前，以子宮動脈栓塞術為主的介入放射學方法在臨床上得到廣泛應用。

2.2.5 射頻消融手術

即婦科病癥施以治療期間一類新興的微創治療方式，其治療方式定位精準，對于周邊健康組織帶來的傷害極小，手術過后不會產生出血或是感染一類并發癥。

2.2.6 子宮切除術

包括子宮次全切除術和全子宮切除術。

綜上所述，月經失調性子宮出血為婦科常見多發病常見病，現階段其發病機制尚未清楚，目前認為其與神經內分泌失常及子宮內膜微環境改變有關，希望在今后的研究中給予足夠的重視，展開深入科研，為其治療提供充分的理論依據[13]。從而改善臨床療效、提高醫療水平，解除患者病痛。

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