4例單絨毛膜雙胎患者行射頻消融減胎術的護理

徐 芳，曾 華，周 璐

（廣州市婦女兒童醫療中心，廣東 廣州 510623）

近年來，隨著二胎的開放、孕婦生育年齡逐漸推遲、及促排卵藥物的研發和生殖技術的創新應用使得雙胞胎的分娩率逐漸增多。單絨毛膜雙胎的發病率在圍產期是雙絨毛膜雙胎的3-5倍[1-2]，其中雙胎輸血綜合征（twin-twin transfusion syndrome，TTTS）是單絨毛膜雙胎特有的病種，一胎死亡可造成另一胎急性反向失血導致的嚴重神經功能障礙甚至繼發性死亡。針對這種情況，為了保證另一胎兒正常發育生長，一般進行選擇性減胎術。射頻消融減胎術是產科醫師在B超的引導下通過射頻加溫使臍帶血管完全凝固閉塞，直至異常胎兒的心跳完全停止，而另一正常胎兒不受手術影響[3-4]。本文將我中心收治的4例單絨毛膜雙胎異常病例采用射頻消融減胎術治療，經術前術后多科協作治療護理取得良好的效果，現總結如下：臨床報道資料

1 一般資料

2017年3月至2017年10月，我院收治的雙胎合并一胎異常或雙胎輸血綜合征4例，孕婦年齡為29-35 歲，孕婦孕周為15+至26周，其中一例為單絨毛膜雙胎雙胎之一無心胎，另3例為雙胎輸血綜合征 III期及雙胎輸血綜合征IV期。

2 方 法

對準備行射頻消融減胎術的孕婦，射頻消融手術前進行充分的評估了解其家庭社會支持率及提供心理護理，手術后對孕婦疼痛進行全面評估，區分腹部穿刺點疼痛和子宮收縮疼痛，并對孕婦做針對化的個體健康教育。

3 結 果

4例均成功，孕婦術后住院期間無感染及其它并發癥，隨訪至今，孕婦產檢均正常護理。

4 術前護理

4.1 心理護理。

有資料表明擬實施多胎減胎術的孕婦有不同程度的心理問題[5]。患者對射頻消融手術方面的知識不了解，擔心手術能否徹底解決問題，并對對手術費用問題也存在一定顧慮，還擔心手術風險，擔心手術是否會影響正常胎兒甚至擔憂是否會造成流產，容易出現焦慮心態，因此我們上午及下午巡房向患者和家屬詳細解釋病情、介紹多胎妊娠的風險、減胎的必要性、手術過程及手術中需要配合的注意事項，使患者充分了解手術風險和各種可能發生的并發癥，并確定患者顧慮所在，針對患者的擔憂進行針對化健康教育，并進一步了解患者的社會支持度，及時為患者獲取更多的家庭支持，上午及下午巡房多講解患者需在手術前及手術中需配合的地方并將經手術治療護理成功的病例展示給孕婦，使孕婦產生信任感，緩解其焦慮的情緒，促使其以最佳的身心狀態去迎接手術。

4.2 術前準備

完善術前常規檢查：血常規、孕婦血型（ABO ﹢ RH）、乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒、致畸病毒和宮頸分泌物檢查等，將檢查結果及時告知孕婦，以緩解其緊張心情，術前應再次配合醫生送孕婦進行超聲評估，檢查胎兒情況，特別應注意手術穿刺點皮膚的護理，孕婦術前完善皮膚準備，予臍部以下，腋中線、大腿根部為界進行術前備皮。術前30分鐘予左手留置靜脈留置針，再次詢問孕婦過敏史，確保術前30分鐘靜滴消炎藥物，以減少手術風險。術前30分鐘予消炎痛100mg塞肛，預防術中子宮收縮，消炎痛為小粒白色藥片，塞肛后容易脫出，護理中予開塞露潤滑后塞入，可降低塞藥過程中摩擦為患者帶來的疼痛感及藥物滑脫率。

5 術中護理

5.1 體位

協助孕婦取輕度左側臥位。

5.2 術中配合

射頻消融術中配合醫生完成手術外，還需關注孕婦主訴、聆聽孕婦有無腹壁緊繃子宮收縮的情況、監測孕婦體溫、脈搏、呼吸及胎兒的胎心的變化。我中心4例射頻消融減胎術患者有一例腹部可觸及宮縮，配合醫生予硫酸鎂4g靜滴，靜滴硫酸鎂過程中密切關注孕婦有無陰道流血流液，孕婦宮縮及孕婦血壓、呼吸、膝反射、尿量及孕婦主訴情況，嚴密觀察孕婦無腹痛，病情好轉后安返病房。

6 術后護理

6.1 并發癥的觀察與預防

①患者術后安返病房，密切觀察患者體溫、血壓、脈搏情況，囑孕婦臥床休息2-3天，觀察穿刺部位敷料有無滲血、滲液，若無滲血滲液傷口敷料無需更換；嚴密觀測孕婦的胎心、指導孕婦自數胎動的方法，耐心聆聽孕婦主訴，包括孕婦有無腹壁緊繃感及腹部穿刺點有無疼痛。②對孕婦實施健康教育，使孕婦能夠自主辨別不同疼痛類別。腹部傷口疼痛表現為傷口及傷口周邊疼痛，不伴有子宮體變硬腹壁變緊感，持續性的疼痛，而宮縮疼痛表現為子宮體變硬腹壁變緊，為不規則或規則的痛感，類似經期疼痛，傷口疼痛孕婦一般可耐受，需加強孕婦心理護理。一般預防宮縮及感染，予吲哚美辛片100mg塞肛3天，抗生素預防性使用3天，做好用藥護理。

6.2 心理護理

耐心講解術后傷口疼痛發生的機制以及恢復的過程，鼓勵患者床上適當活動，讓患者注意力多集中于腹中胎兒，而減少對傷口的關注度。射頻消融減胎術后，保留胎可出現神經損傷，生長受限以及不明原因的流產，指導孕婦安返病房后放松心情，多聽一些舒緩的音樂，消除顧慮，確保孕婦孕期能保持相對輕松的心情，對于孕婦多巡視關注與引導，多與其家屬溝通，及時了解其心理狀況并確保其獲得更好的家庭社會支持。及時評價孕婦的正向行為，使其獲得更多的信心。

6.3 實施延續性護理

①術后孕婦臥床休息，腸蠕動減少容易發生便秘，指導孕婦出院后多進食高蛋白質、富含維生素、纖維素的食物，多攝入優質蛋白、蔬菜、水果，并注意保持大便通暢。②指導孕婦出院后注意觀察有無早產、胎膜早破等并發癥，囑如有腹痛、陰道流血、流液等情況及時報告醫護人員；指導孕婦掌握自數胎動的方法，能夠清晰分辨子宮縮痛。③指導孕婦出院后術后24 h、1周、2周按時復查超聲，測量宮頸管長度，評估保留胎胎盤、羊水、生長發育情況、大腦中動脈血流、臍血流，指導孕婦定期復查，如有不適，隨時就診。

7 討 論

有數據表明，雙胎的分娩率已達3.23%[5]， 單絨毛膜雙胎的發病率明顯高于雙絨毛膜雙胎[1-2]。射頻消融術有實施手術的時間短、對孕婦的創傷小、安全有效等優勢，為復雜性雙胎提供了新的治療途徑[3，6，7]。射頻消融減胎術雖具有以上優勢但對正常保留胎依舊存在一定風險，實施射頻消融減胎術的孕婦不可避免的存在害怕，擔憂等情緒。情緒波動將影響患者的疼痛閾值和機體免疫力，造成機體感染的風險增加[8]，因此為孕婦提供全面的心理護理尤為重要。術前幫助孕婦保持平靜的心理，使孕婦有充足的心理準備，在術中及時給予恰當的提示和安慰，指導孕婦呼吸，使孕婦了解手術的進程。術后對孕婦存在的疑慮及時解答，消除孕婦的顧慮，使其在孕期能保持平穩的心態。

本研究的局限性在于數據來源于本中心，病例數較少，雖然本機構已制定了射頻消融減胎術的護理流程，但仍需在臨床中不斷積累，已便更好的護理患者。