社區健康教育在全科醫療實踐工作中的探索

任光為，何秋萍，劉克強，宋徽江

全科醫學誕生于20世紀60年代，是一個以人為中心、以維護和促進健康為目標，向個人、家庭與全社會提供連續、綜合的基本衛生服務的新型醫學學科。國外的全科醫學發展較早，已相對成熟。我國全科醫學起步較晚，目前全科醫療的服務模式正在不斷探索過程[1]。對于患者的健康教育至始至終貫穿于全科的診療過程中。同時，健康教育是醫療衛生事業的重要組成部分，是重要的疾病防控與公共衛生策略，也是“健康中國2030”戰略目標的重要手段和方法[2]。全科醫生在全科醫療實踐工作中開展社區健康教育，首先要明確社區健康教育的基本特點，要以社區為范圍開展健康教育活動，全科醫生要具備臨床醫療和健康教育的全方位工作技能；其次，社區健康教育要與循證醫學結合起來，要在具有科學證據的基礎上實施社區健康教育；再者，社區健康教育的方法要不斷創新，只有這樣才能不斷提高社區健康教育的水平。

1 開展社區健康教育工作的基本特點

1.1 以社區為范圍

以社區為范圍的照顧是全科醫療的基本原則，全科醫生只有將基本醫療服務與健康教育工作有機地結合起來，才能完成其作為社區居民的健康守護人的職責。以人群為服務對象，以促進社區居民健康為目標，有組織、有計劃地開展健康教育與健康促進活動。其目的是發動和引導社區居民樹立健康意識，關心自身、家庭和社區的健康問題，積極參與社區健康教育與健康促進規劃的制訂和實施，養成良好的衛生行為和生活方式，以提高自我保健能力和群體健康水平[3]。開展社區健康教育工作具有范圍大、對象廣、成本低效益高等特點，而且可利用的資源多，能有效提升社區凝聚力。2016年上海市浦東新區三林社區衛生服務中心開展了轄區內 35歲以上糖尿病高危人群篩查工作，通過張貼海報、發放宣傳折頁、開展健康講座等方式，廣泛宣傳糖尿病篩查的內容和重要意義；通過宣傳教育提高了居民糖尿病防治意識和知識知曉率，提高了居民參與篩查活動的積極性和依從度，進一步提高了糖尿病患者和糖尿病前期患者的檢出率，降低或延緩糖尿病的發生；通過宣傳動員，社區衛生服務中心有1,045人參與糖尿病高危人群篩查，最終篩查出空腹血糖調節受損6人、糖耐量異常153人、糖尿病82人，對篩查出的患者和高危人群分別實施治療、行為與生活方式干預等措施。

1.2 全方位的工作技能

培養1支具有較高健康教育工作能力的高素質全科醫生隊伍是實現社區健康教育的關鍵。全科醫生除了必需具備過硬的臨床業務能力之外，還需有較高的健康教育工作能力。深入社區了解居民對健康教育的需求，通過社區診斷，掌握社區疾病譜、死因譜和主要健康問題，并分析導致各種問題的原因，通過健康教育進行有效地干預，以達到保護社區居民健康的目的[3]。制訂切實可行的健康教育計劃和方案，開展社區健康教育必須進行科學的設計，明確目標，有計劃、有步驟、有效地進行健康教育。同時發揮多部門協作的大衛生觀，根據目標人群采取行之有效的干預方法，從而有效地發揮健康促進的作用，取得較好的效果。筆者通過一個實例進行探討：2011年三林社區衛生服務中心以三林社區婦女病普查人群為對象，采用分組問卷調查的形式進行調查。按年齡分層，得出9個以上易感因素的人群呈正態分布，農村組和居民組在乳腺腫瘤防治知曉及態度情況較好的分別為24.75%和36.79% ，在易感因素分析中農村組有工作壓力的人群僅占13.89%，而居民組卻達到了54.69%。分析結果為40～50歲的女性人群為乳腺癌最高危的人群，相對危險因素較集中，應是干預的重點人群。同時，提高人群的乳腺癌防治意識，限制多種易感因素的誘發，改變其高危行為是有效控制乳腺癌發病率的關鍵。這是從危險因素中找出社區人群干預重點的經典方式，也是行之有效的健康教育手段。在此基礎上，社區衛生服務中心婦保醫生每年在轄區內各村居委對 40～50歲女性開設乳腺癌預防專題講座，鼓勵女性定期參與社區篩查；預防保健科腫瘤條線醫生每年利用腫瘤宣傳周、社區義診等機會放置乳腺癌預防知識展板、向居民發放《大眾醫學》雜志及折頁等。

2 社區健康教育與健康促進與循證預防醫學的關系

針對本社區嚴重危害居民健康的慢性病和多發病，全科醫生可以制定不同的健康教育健康促進策略。以我中心開展骨質疏松篩查為例，亞洲骨質疏松自我評估工具(Osteoporosis Selfassessment Tool for Asians， OSTA)指數，（OSTA指數計算方法是：（體重－年齡）×0.2，OSTA＞-1為低風險，-1～-4為中風險，＜-4為高風險），評估骨密度分級的 ROC曲線下面積值均接近0.5，其診斷價值較低。對OSTA作為骨質疏松的高風險為評估可行性研究，顯示65～69歲年齡段的靈敏度較高，但是其特異度異常低，而80歲及以上年齡段的女性評估其特異度較高，但靈敏度非常低。按不同性別和年齡分層，不同骨密度分級的OSTA指數值對比顯示，不同年齡段的OSTA指數值存在差異，且隨著年齡增長，OSTA值在減小；女性的OSTA值低于男性；隨著骨密度分級的嚴重化，OSTA值在減小。所以，在進行該社區老年人群骨質疏松患病風險評估時，需慎用OSTA風險指數，需要重點注意年齡結構和骨密度分層情況，有針對性地根據不同年齡層確定OSTA指數值的風險分級，不能一概而論[4]。

3 健康教育模式應與時俱進

3.1 健康教育的傳播模式應不斷創新

健康教育的傳統傳播途徑通常有以下幾種類型：①人際傳播：如演講、報告、座談、咨詢等；②大眾傳播：如報刊、雜志、書籍、傳單等；③媒介傳播，如圖畫、標本、實物、模型、照片等；④電子媒介傳播：如電影、電視、廣播、錄像等。此外，還有展覽、文藝演出、衛生宣傳日活動等。

新型健康教育模式有：①集中針對性傳播：俱樂部模式；②平臺網絡型傳播：微信和微博。

3.2 新型健康教育模式評價案例

2017年上海市浦東新區三林社區衛生服務中心在《運用互聯網+模式對托幼機構手足口病干預效果研究》的科研項目中對轄區內 9所幼兒園的老師進行手足口病知識講座。隨機抽取了 4所幼兒園，2017年11月在這4所幼兒園中選取了小班、中班兒童家長通過微信方式進行了手足口病知識的基線問卷調查，收取了有效問卷 600份。兒童家長手足口病預防知識正確率為80.3%。文化程度較高的家長對相關問題回答正確率高于文化程度低者（P<0.01）。家長對手足口病知識主要的獲取途徑是通過網絡（69%），其次是電視（43%），宣傳單及宣傳欄占32%。

在另一項《基于家庭醫生簽約服務云平臺APP的骨質疏松癥社區防治路徑建設》項目中發現由于現實環境的阻礙，許多臨床指南中推薦的工具未曾納入，例如FRAX（骨折風險評估工具）、雙能 DXA骨密度檢測等。一方面，由于工具使用的便利性不足，或是使用的可及性不足（例如雙能 DXA在社區衛生服務中心還未做到常規配備），另一方面，提示本研究中所創建的流程將隨著軟硬件條件的不斷優化而不斷做出改變與優化。信息化工具是研究最終落地的形式，其重要基礎是前期由三林社區開發的家庭醫生簽約服務云平臺APP，在此基礎上，根據社區居民的實際情況，可按照本研究提出的邏輯不斷添加新的專病管理模塊，將在一定程度上提高全科醫生的診療能力，促進分級診療，并有效提高社區居民對社區衛生服務中心的認可，使得專病管理真正落地。研究建設的平臺其效果仍待進一步的研究進行驗證，亦需要提煉建設流程與邏輯，將其應用于更多的慢病管理模塊開發中[5]。

由此可見，目前，社區干預的群體以慢性病常見病人群為主，主要干預的人群尤以老年人群為主。網絡形式的干預對于不同年齡層次的信息傳播可能會更具有針對性，這也是順應時代發展的一種趨勢。

當今國際醫療的趨勢是：以疾病治療為主的醫療模式轉向以預防和健康管理為主的醫療模式?？刂谱钚〕杀疽陨鐓^居民健康為目標這是全科醫生的職責所在。通過社區健康教育，才能實現健康管理，做好居民健康的守門人，體現全科醫生的真正價值。全科醫生肩負社區健康管理的使命，推動社區衛生服務水平的不斷提升，有利于全科醫學向深度和廣度上不斷拓展。

參考文獻

[1] 張勘. 上海市全科醫學學科建設與人才培養的回顧和發展愿景[J]. 中華全科醫師雜志, 2008, 7(8):547-548.

[2] 國家衛生和計劃生育委員會. 2013中國衛生和計劃生育統計年鑒[M]. 北京: 中國協和醫科大學出版社,2013.

[3] 方玉婷. 中國全科醫學教育、培訓及其發展和挑戰[J].中國全科醫學, 2016, 19(1):78 -81.

[4] 汪天英, 莊康璐, 封蕾, 等. 基于家庭醫生簽約服務云平臺APP的社區專病防治路徑建設——以骨質疏松為例[J]. 中國全科醫學, 2017, 20(7):789-795.

[5] 郁愛平, 汪天英, 封蕾, 等. OSTA對65歲及以上老人骨質疏松的篩查價值[J]. 實用預防醫學, 2017, 24(9):1128-1131.