上海市醫療機構開展門診健康教育的現狀及對策

黃曉蘭，顧沈兵，高晶蓉，季 瑩，尉敏琦

醫院健康教育是全民健康教育的重要組成部分，是社會發展和醫學進步的必然產物[1]。醫院匯集了大量的健康服務資源，是實施健康教育最直接、最有效的場所[2]。在門診病人就醫過程中利用各種傳播渠道有效地開展就醫指導、相關疾病防治知識和技能成為醫院健康教育的重要部分。加強醫院健康教育工作，是醫院的重要職能，也是醫院治療的重要手段[3]。本研究在原有問卷調查基礎上[4]，應用焦點小組訪談法，了解醫療機構開展門診健康教育的現狀、醫務工作者的態度及建議等，提出開展醫療機構門診健康教育的策略和政策性建議。

1 對象與方法

1.1 對象

采用方便抽樣的方法在上海市閔行、嘉定區選取健康教育專（兼）職人員、醫（護）人員、相關管理人員3類人群為訪談對象。訪談人員結構要求：每一類人群為一組，對象兼顧一、二、三級醫院。每個區每類對象組織1場訪談，每場8～10人，共開展了6組。

1.2 方法

采用結構化的訪談提綱進行焦點小組訪談。訪談內容包括：①對開展門診健康教育工作的認識；②門診健康教育開展情況；③對開展門診健康教育工作的態度；④開展門診健康教育工作的阻力；⑤工作中存在的問題及建議。

1.3 質量控制

訪談提綱在專家的指導下，經健康教育專業人員共同研究形成。每組訪談均由具有專業素質的主要研究者或經嚴格培訓的主持人主持，每組都配備 1名記錄員（兼觀察員），負責錄音、記錄并觀察訪談對象的肢體語言。所有訪談及記錄均得到訪談對象的同意。每組訪談平均持續約1.5 h。

1.4 統計學分析

原始資料的收集由錄音機實錄和記錄員筆記相結合的方式來完成。訪談完成后，及時將錄音資料轉換為文字材料，反復閱讀訪談資料，根據研究目的確定分析主題，對資料中的信息進行編碼、標記，進一步將資料按不同主題歸類、總結和分析，最終歸納出研究結果。

2 結果

2.1 一般情況

訪談對象共計50人，分別來自上海市14家醫院，其中三級2家、二級3家，一級9家。包括管理人員17人（34%），健康教育專兼職人員17人（34%），一線醫護人員16人（32%）。

2.2 醫院對門診健康教育工作的重視程度和人財物等的投入及保障

三類人群均認為從院級層面到科室層面都非常重視門診健康教育工作。醫院健康教育組織網絡健全，分管院長擔任組長，職能科室負責人為副組長，把門診健康教育的工作覆蓋到每個部門；社區衛生服務中心健康教育經費來源以財政撥款（公共衛生經費）為主，少部分自籌，二、三級醫院多為自籌，通過醫院年度預算落實下去。部分單位沒有專項經費。門診醫生開展健康教育工作量與績效考核掛鉤。在人才培養方面，有專職的健康教育條線人員，都能參與自己條線方面的相關講座和培訓。

2.3 門診健康教育的開展情況、特色以及可借鑒的方法

常規宣傳手段以健康教育欄、黑板報、電子屏、資料發放等為主。主要形式有根據各類衛生宣傳日在門診大廳開展各種健康講座和義診活動，組織醫生下社區進行義診活動等。有的醫院請臨床的一線醫生開展周周講活動；專科醫院則結合醫院特色開展，如婦保院計劃生育門診實施流產后關愛（PAC）項目；專科（三級）的腹透門診、糖尿病門診則針對出院病人的出院后隨訪困難問題，組織“糖友樂”“腎友匯”等活動。有些醫院（二級）開展“銀話筒”活動，利用中午休息的時間組織臨床的骨干醫生為病人演講，并且與病人進行互動，解答病人的疑惑；醫院還配備專門的輔導員去輔導醫師進行演講，并且每次都會對演講的效果、病人能不能接受等方面進行點評，與患者互動氣氛也很熱烈。有的醫院（一級）設立了“健康角”，與健康e站相結合，提供免費健康咨詢、測量血壓服務；還能與三級醫院的專家建立聯系，碰到疑難病例請三級醫院專家進行視頻會診，專家同時還通過視頻對患者進行針對性健康教育。

2.4 臨床科室的態度及配合情況

絕大多數受訪者（84.0%）表示臨床醫生對開展門診健康教育工作十分配合，也有部分受訪者（6.0%）認為醫生的態度取決于其知識面、時間、個人意愿、耐心程度等。有些臨床醫生經歷了從最初的抵觸情緒到后來的積極開展，認為通過對患者開展宣傳教育，使患者對相關疾病的認識度提高，對治療形成一定依從性。有的醫護人員認為社會上流傳著不規范的治療方法，醫生要對高血壓、糖尿病等患者進行正確的指導。尤其是飲食運動等生活方式指導對疾病預后非常重要，結合開展有利于控制病情、防止出現并發癥。

2.5 適合擔任門診健康教育工作的人員

62.0%的受訪者認為醫護人員是合適的健康教育工作人員，尤其是醫生長期跟病人溝通接觸，在病患中已經樹立了自己的可信度。22.0%的受訪者認為醫護分工協作的模式比較好，醫生從治療上做一些疾病的健康指導，護理人員從用藥、飲食、行為習慣等方面給予健康指導。10.0%的訪談對象認為護士比較適合，因為健康教育符合護理工作的現代觀念，也是整體護理的組成部分。還有6.0%的受訪者建議外聘人員或志愿者，如有醫學背景的人員或退休的醫務人員可作為志愿者對之培訓，使之成為一名經過“專業認證”的志愿者。

2.6 開展門診健康教育工作的最大困難

結合訪談，開展門診健康教育工作面臨的最大困難包括以下幾個方面：①資金方面，醫院年初經費預算相比需求仍顯不足；②政策支持方面，健康教育如果有政府支持會開展的更順利；③人力方面，門診工作量大，很難做到個性化健康教育；④機制方面，缺少專業培訓以及對體現醫生工作質、量的考評制度與激勵機制；⑤能力方面，患者文化程度不同，理解能力不同，對醫生的知識面、溝通技巧要求較高；⑥受眾方面，因地域文化差異，一方面部分城區居民對健康信息需求量較大，而市郊老年人居多，在進行健康宣傳過程當中不是很配合；⑦環境方面，就診環境開放，隱私性不好；⑧理念差異，臨床醫師認為自己以治療為主，預防理念相對公共衛生醫師較薄弱，患者的健康理念一時難以糾正；⑨參與度方面，義診活動的參與度較高，健康講座的參與度相對較低，需要通過社區居委組織聽眾；⑩資料利用方面，宣傳資料利用率不高。

2.7 促進門診健康教育工作的建議和激勵措施

工作建議：①將健康教育門診作為專科來開設，培養一批專職的健康教育人員、健康管理師，使之形成一種常態，將其工作納入醫療衛生的績效考核或者質控考核；②經費來源需要政府的支持，也可嘗試通過大型企業的公益項目募集；③收取一定健康咨詢費用，建議由政府或醫保買單；④科研課題招標指南向基層健康教育傾斜；⑤根據醫院的類型選擇不同的方式，如一對一的健康教育比較適于病種較雜的社區醫院，集中授課比較適于專科門診較多的大醫院；⑥通過微信、微博、短信等途徑對年輕人進行健康教育，網絡信息的正確、準確度需要篩選，防止信息誤導；⑦健康教育進校園，對青少年、家長進行培訓，從小培養健康意識。

在激勵措施上，首先是患者激勵，為加深患者印象，建議配套一些健康宣教材料，或者小的印刷品（BMI的圓盤、皮尺）；將講座制成視頻，二次傳播。其次建立長期的關系，如有的社區有比較固定的人群，每次參與活動有簽到，到年終的時候，通過參與活動的累積次數，相應的送一些禮品來激勵。最后是醫生激勵，對授課醫生建立一個醫師檔案，每次講課內容記錄在案，在今后醫生職稱晉升或者其他評優等方面優先考慮等。

2.8 希望專業機構能夠給予的支持

受訪者均表示希望專業機構給予一些技術上的支持：①根據需求提供業務培訓，尤其是醫患溝通、健康教育授課技巧、傳播技巧、如何制作宣傳材料、戒煙指導等內容。②鑒于專科醫院疾病譜比較局限，希望整合上海市的健康教育資源用以共享。同時考慮根據社區常見病的特點設計常規宣傳資料。③加大公益廣告的投放，擴大宣傳。④監督和定期考核。

3 對策與建議

醫院健康教育這一概念形成于20世紀50 年代，由美國醫療保險機構最早提出，其初衷是減少慢性患者的醫療費用[5]。2014年，上海市衛生計生委下發了《關于加強本市醫療機構門診健康教育工作的指導意見》，對全市醫療機構開展門診健康教育工作提出了具體要求，并要求此項工作納入今后各級醫療機構的常規工作中。

3.1 建立健康教育與臨床醫療協同工作體系補償機制

建立明確補償機制，可從中央財政基本健康教育服務專項補助資金中撥出部分經費支持二、三級醫院健康教育工作；或政府部門專設經費項目，以購買服務的方式，給予提供健康教育服務的醫院一定經費支持，用于醫院健康教育科的管理和業務經費。為獲得明確的補償，各級醫療機構應及時做好所開展的健康教育服務的成本核算工作，使政府在提供健康教育經費支持時能看到一個詳細、明確的賬目表，便于確定補償額度，同時也可為醫院獲得補償提供重要憑證。此外，國外將就醫健康咨詢費用納入醫保，醫生看病時間（包括咨詢、宣教）與收費是匹配的，該模式也可成為探索實踐的路徑之一。

3.2 明確醫院健康教育與臨床醫療處于同等地位

醫療機構開展健康教育工作的前提是需要醫院管理層的重視，醫院領導層面應認識到由醫療機構提供健康教育服務對于群眾和社會的意義。同時將健康教育工作作為醫院的營銷手段之一，通過開展健康教育工作以擴大患者接觸面，拉近與患者的距離，提升醫院的社會效益和品牌效應，從而擴展醫院服范圍。

鼓勵和要求醫務人員對病人進行宣傳和教育，使其能夠理解健康教育工作開展的意義不亞于臨床醫療。優化流程或出臺相關具有操作性的管理規定，對健康教育過程進行標準化管理：讓健康教育貫穿于診療的每一個環節，從接觸患者開始到完成醫療行動，乃至此后的復診、隨訪，都要建立健康教育規范，把一些健康教育內容列入“必須名單”。加強新入職工崗前培訓，包括人文關懷和職業道德教育，每年對現有職工進行培訓并制定標準流程，讓人文關懷理念貫穿于整個職業生涯。

3.3 構建健康教育部門與臨床科室協同工作績效考核與監督機制

醫院健康教育工作涉及的范圍比較廣泛，健康教育相關部門以及各相關臨床科室均要承擔部分工作，管理難度較大。因此，應針對醫院開展健康教育工作的實際情況出臺相應的績效考核與監督機制，將健康教育納入科室年度綜合目標管理。管理部門制定科室健康教育考核標準，定時考核。根據績效考核結果對提供健康教育服務相關科室進行補償，建立與績效考核掛鉤的撥付機制。

3.4 將醫院健康教育工作納入醫政管理范疇

目前，綜合性醫療機構的醫院健康教育的工作管理力度不夠，難度也相對較大。因此，建議從政府管理層面把醫院健康教育工作納入醫政管理的范疇，對醫院的臨床服務和健康教育進行統一監督、管理和考核。這樣既可從以體制層面進一步理順管理隸屬關系，又能夠引起醫院領導層對健康教育工作的重視程度。同時，在醫院評審以及監管標準中將健康教育工作成效設置成基本條件之一，在管理標準中明確提出醫療機構健康教育工作的項目內容。

3.5 建立有效的激勵機制

建立醫師檔案，對其開展的卓有成效的健康教育工作如科普講座、義診、健康咨詢等活動記錄在案，并在職稱晉升、人事薪酬等方面做好政策配套，科研課題招標指南向基層健康教育傾斜。

3.6 加強健康促進醫院的創建工作

醫療機構的門診健康教育包涵了多種內容，包括隨診教育、候診教育、門診講座以及門診咨詢等，健康教育與促進在健康教育工作中的地位和改善居民健康的作用不容小覷。我國目前各地雖已紛紛建立了健康促進試點醫院，也制定了一些試行的標準和評價方法，但各地情況不一，沒有統一標準。應通過科學、量化的方法開展科研工作，建立起符合我國國情的全面、量化的標準和評價方法，使我國的健康促進醫院工作步入正軌，并盡快加入WHO健康促進醫院網絡[6]。

3.7 加強人才培養，提供技術、資源保障

由衛生行政部門牽頭，健康教育專業機構提供技術指導，傳達目前國際健康教育研究的最新進展，提供更多的專業培訓機會；同時通過由健康教育專業機構定期開展健康教育及相關專題的學術講座和學術交流活動的形式，邀請醫院從事健康教育相關工作人員參加，以提供醫院之間的橫向交流機會，在實踐的過程中不斷對各類醫療機構開展健康教育管理的經驗進行總結；學習和借鑒國外醫療機構健康教育管理的成功經驗，傳播健康教育的專業知識技能，樹立醫務人員的健康教育觀念。

健康教育專業機構組織專家制作醫院健康教育的規范性手冊，規范服務流程和工作指南；結合熱點問題，及時更新、提供宣傳資料，定期維護和開放健康傳播資料庫平臺。

參考文獻

[1] 趙書友. 中國人民解放軍健康教育[M]. 北京: 解放軍出版社, 1994:85.

[2] 張艷萍, 韓雪. 現代醫學模式下醫院健康教育問題的思考[J]. 中國衛生事業管理, 2010, 27(1):44-46.

[3] 呂姿之. 健康教育與健康促進[M]. 北京: 北京醫科大學出版社, 2002:201.

[4] 黃曉蘭, 顧沈兵, 高晶蓉, 等. 上海市醫療機構門診患者健康教育需求及滿意度分析[J]. 中國健康教育,2017, 33(11):987-991.

[5] Twinn S. The evaluation of the effectiveness of health education interventions in clinical practice: A continuing methodological challenge [J]. J Adv Nurs,2001, 34(2): 230-237.

[6] 潘岳松, 郭秀花, 田向陽, 等. 健康促進醫院的發展歷程及其展望[J]. 中華醫院管理雜志, 2005(11):721-724.