三甲醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)投訴問(wèn)題的分析與管理措施探討

趙春玲 王芙蓉 孫敏

作者單位：青島大學(xué)附屬醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)與收費(fèi)管理處，山東 青島 266001

近年來(lái)，隨著我國(guó)社會(huì)與經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，人口老齡化趨勢(shì)日益明顯，醫(yī)療保險(xiǎn)的支付能力也面臨著巨大的壓力[1-2]。隨著全民醫(yī)保的全覆蓋，人們對(duì)醫(yī)療保障的要求逐漸提高，有關(guān)醫(yī)保投訴的事件也逐漸增多。醫(yī)院作為醫(yī)保制度運(yùn)行和管理的中心環(huán)節(jié)，也是醫(yī)、保、患三方矛盾集中、激化的焦點(diǎn)[3-4]。

我院是一所三級(jí)甲等醫(yī)院，床位3 900余張，2017年門(mén)診量達(dá)490萬(wàn)人次，發(fā)生醫(yī)保與收費(fèi)12345熱線電話投訴78件，2017年以來(lái)，我院的醫(yī)保投訴率比去年同期下降了15%，努力做到醫(yī)、保、患三方共贏。以下結(jié)合我們工作的實(shí)踐，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)投訴進(jìn)行分析與管理措施做初步探討。

1 對(duì)醫(yī)保投訴原因的分析

1.1 患者對(duì)醫(yī)保政策不了解，溝通不到位

本次調(diào)查中有35例（44%）患者對(duì)醫(yī)保政策不了解，溝通不到位。患者不了解醫(yī)保政策哪種藥品報(bào)銷(xiāo)的比例是多少，自付的比例是多少，此類(lèi)投訴18例。患者的投訴主要集中在對(duì)各種醫(yī)保藥品的報(bào)銷(xiāo)比例不清楚。每年國(guó)家藥品目錄更改，有些藥品增加了限制適用證，患者不清楚導(dǎo)致。

患者不了解對(duì)特藥特材類(lèi)的報(bào)銷(xiāo)政策，此類(lèi)投訴5例。因青島市對(duì)大病患者的政策有41種特藥特材，享受報(bào)銷(xiāo)的優(yōu)惠政策，沒(méi)有上限封頂，但是必須是符合限制條件的患者，因而患者沒(méi)通過(guò)就存在疑問(wèn)，引起投訴。

由于患者文化程度不同，理解偏差等，導(dǎo)致患者認(rèn)為該報(bào)銷(xiāo)的費(fèi)用未報(bào)銷(xiāo)，引起投訴，這類(lèi)投訴4例。例如急診留觀超過(guò)24小時(shí)的患者需要報(bào)銷(xiāo)，但不包括在急診輸液室輸液的患者，而患者往往不理解或以年齡偏高、床位緊張等理由要求報(bào)銷(xiāo)，未達(dá)到要求時(shí)引起投訴。

患者不了解低保戶如何享受醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)待遇，這類(lèi)投訴3例。低?；颊咭詾樽≡壕筒挥美U納押金，引起投訴。

由于患者及其家屬對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)政策起付線不了解，引起投訴，有3例因起付線問(wèn)題投訴。例如患者對(duì)醫(yī)保政策起付線規(guī)定不知道、不了解，有些患者甚至認(rèn)為一年800元的起付線過(guò)高，是醫(yī)院制訂的，造成投訴。

特殊人群如腫瘤、尿毒癥等患者，認(rèn)為自己病情很?chē)?yán)重，生命垂危，在醫(yī)院花費(fèi)昂貴，所做的治療都應(yīng)該報(bào)銷(xiāo)，一旦不能滿足報(bào)銷(xiāo)要求時(shí)，對(duì)政策不滿，發(fā)泄個(gè)人情緒而引起投訴。這類(lèi)投訴2例。

1.2 患者對(duì)門(mén)診就診、退費(fèi)流程不熟悉

本次調(diào)查中有15例（20%）患者對(duì)門(mén)診就診、退費(fèi)流程不熟悉?；颊邔?duì)醫(yī)院掛號(hào)、就診的流程不熟悉，或要進(jìn)行退號(hào)不會(huì)操作等，導(dǎo)致就診時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，引起不滿造成投訴，這類(lèi)投訴6例。

患者在進(jìn)行退費(fèi)時(shí)，對(duì)退費(fèi)的流程不熟悉。用銀行卡繳費(fèi)的患者辦理退費(fèi)時(shí)，要將退費(fèi)還到銀行卡內(nèi)，因看不到退費(fèi)還卡的日期提示，患者不了解情況而認(rèn)為卡內(nèi)的錢(qián)未退還造成投訴。醫(yī)護(hù)人員對(duì)醫(yī)保政策掌握不全，患者的權(quán)益未得到保障。這類(lèi)投訴9例。

1.3 異地轉(zhuǎn)診患者的投訴

本次調(diào)查中有7例（9%）異地轉(zhuǎn)診患者投訴。某些異地轉(zhuǎn)診患者因沒(méi)有及時(shí)辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，導(dǎo)致在外地住院治療后，無(wú)法報(bào)銷(xiāo)或者是醫(yī)生認(rèn)為患者的病情不具備轉(zhuǎn)診資格，不給患者出具轉(zhuǎn)診證明，引起不滿，導(dǎo)致投訴。

1.4 部隊(duì)醫(yī)院現(xiàn)狀

部分醫(yī)護(hù)人員只重視醫(yī)療技術(shù)的提高[5-6]，對(duì)醫(yī)保政策不關(guān)心、不了解，或理解程度不夠，引起患者投訴。這類(lèi)投訴5例，占7%。醫(yī)護(hù)人員未能正確執(zhí)行醫(yī)保相關(guān)政策，對(duì)醫(yī)保范圍外的藥品、耗材等，在使用前未與患者充分溝通、解釋，未簽署知情同意書(shū)就給患者使用，導(dǎo)致患者不滿，引起投訴。這類(lèi)投訴3例。

未能按照醫(yī)院管理規(guī)定執(zhí)行，對(duì)院內(nèi)沒(méi)有的藥物，未與患者溝通就外出購(gòu)藥，引起投訴。這類(lèi)投訴2例。

1.5 對(duì)醫(yī)保窗口工作人員的服務(wù)態(tài)度不滿意

本次調(diào)查中有4例（5%）患者對(duì)醫(yī)保窗口工作人員的服務(wù)態(tài)度不滿意。由于門(mén)診工作量大，醫(yī)保窗口的服務(wù)人員有時(shí)服務(wù)不熱情、溝通不到位，甚至與患者發(fā)生爭(zhēng)吵引起投訴。

1.6 醫(yī)院流程不合理，引起投訴

本次調(diào)查中有4例（5%）患者感覺(jué)醫(yī)院流程不合理，引起投訴。如醫(yī)院制定流程取大額存單3～7天，患者認(rèn)為時(shí)間過(guò)長(zhǎng)。中午12點(diǎn)下班，無(wú)值班人員等引起投訴。

1.7 其它問(wèn)題投訴

本次調(diào)查中有48例（10%）患者進(jìn)行其他方面的投訴。如發(fā)票丟失，補(bǔ)發(fā)票需帶證明等有效證件；結(jié)算單丟失需補(bǔ)辦流程咨詢等問(wèn)題。

2 減少醫(yī)保投訴的管理應(yīng)對(duì)措施

2.1 部門(mén)加大對(duì)醫(yī)保政策規(guī)定的宣傳力度

在各工作窗口張貼了新社保卡使用的須知等，為患者提示、解惑。在醒目的位置設(shè)置了醫(yī)保知識(shí)宣傳欄櫥窗，宣傳醫(yī)保規(guī)定，讓患者了解醫(yī)保政策。我們?cè)陂T(mén)診導(dǎo)診臺(tái)放置了醫(yī)保宣傳冊(cè)、醫(yī)保知識(shí)卡片，宣傳醫(yī)保知識(shí)，讓更多的患者熟悉醫(yī)保政策。在門(mén)診大廳等顯著位置懸掛醫(yī)?；颊呔驮\流程圖、門(mén)診大病辦理流程、即時(shí)結(jié)報(bào)流程圖等，為患者提供方便。運(yùn)用網(wǎng)站等載體宣傳醫(yī)保知識(shí)。在醫(yī)院網(wǎng)站開(kāi)設(shè)了“醫(yī)保課堂”、制作了醫(yī)保宣傳微信，大力宣傳青島市醫(yī)保的相關(guān)政策規(guī)定及在我院住院期間的須知事項(xiàng)，為參?；颊咛峁┝朔奖悖艿搅藦V大群眾的熱烈歡迎[7-8]。

2.2 加強(qiáng)對(duì)醫(yī)護(hù)工作人員的教育、培訓(xùn)

舉辦醫(yī)保知識(shí)講座。每年組織、指導(dǎo)全院醫(yī)護(hù)人員系統(tǒng)的學(xué)習(xí)醫(yī)保政策；組織新職工學(xué)習(xí)醫(yī)保知識(shí)，并進(jìn)行考試；今年在醫(yī)院四個(gè)院區(qū)分別組織了由科主任、護(hù)士長(zhǎng)參加的醫(yī)保知識(shí)講座，有效地提高了醫(yī)護(hù)人員掌握醫(yī)保政策的水平。對(duì)青島市特藥特材專門(mén)組織科室主任進(jìn)行了培訓(xùn)。及時(shí)傳達(dá)、貫徹醫(yī)保政策規(guī)定。將醫(yī)保的相關(guān)文件刊登在醫(yī)院的局域網(wǎng)上，方便大家查閱，并及時(shí)召開(kāi)會(huì)議將醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)調(diào)整的新規(guī)定傳達(dá)給每一個(gè)員工[9-10]。

2.3 提高醫(yī)保工作人員的服務(wù)意識(shí)和服務(wù)質(zhì)量

對(duì)醫(yī)保窗口服務(wù)人員定期進(jìn)行教育和培訓(xùn)；做好投訴接待工作，及時(shí)化解矛盾；嚴(yán)格考核機(jī)制，實(shí)行績(jī)效掛鉤。

2.4 完善信息管理系統(tǒng)，努力為參保人員提供方便

在門(mén)診大廳放置了200臺(tái)新型多功能自助機(jī)，集掛號(hào)、預(yù)約、繳費(fèi)、辦卡、打印化驗(yàn)報(bào)告、病理報(bào)告等于一體的服務(wù)，提高了就診效率，減少了患者等候時(shí)間，方便了患者就診?；颊咭部梢噪S時(shí)查詢各種醫(yī)保范圍內(nèi)的藥物、耗材、治療費(fèi)用，增加了滿意度。

在醫(yī)院的信息系統(tǒng)內(nèi)裝置了專門(mén)的醫(yī)保目錄，醫(yī)生開(kāi)藥方時(shí)，就可以隨時(shí)看到各種藥物的報(bào)銷(xiāo)與自費(fèi)比例，可以直接和患者做好溝通與解釋工作。

醫(yī)院專門(mén)設(shè)置了內(nèi)審系統(tǒng)，患者在住院科室完成醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)審核。我們通過(guò)院內(nèi)飛Q軟件，在患者出院時(shí)，病區(qū)護(hù)士先把出院信息發(fā)送給醫(yī)保審核護(hù)士，通過(guò)內(nèi)部網(wǎng)絡(luò)審核醫(yī)保費(fèi)用，審核完畢再發(fā)送給病房，患者直接在住院科室結(jié)算，減少了患者的等候時(shí)間，極大地方便了患者。

2.5 實(shí)施便民舉措

在門(mén)診大廳專門(mén)設(shè)置了醫(yī)保咨詢服務(wù)站，以便就近為參?；颊叽鹨山饣?、排憂解難，為患者提供了方便。

2.6 完善各相關(guān)流程

如中午增加值班人員值班，方便患者辦理報(bào)銷(xiāo)手續(xù)；將醫(yī)院內(nèi)部存單的辦理時(shí)間縮短等措施，讓患者少跑腿，方便患者辦理等。

綜上所述，醫(yī)保管理是一項(xiàng)復(fù)雜的系統(tǒng)工程，涉及醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理的方方面面，醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的競(jìng)爭(zhēng)將是細(xì)節(jié)品質(zhì)的競(jìng)爭(zhēng)。提供讓參保患者滿意的醫(yī)療技術(shù)和服務(wù)質(zhì)量及良好的人文環(huán)境，才能提高參?；颊叩臐M意率，提高醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理工作效率[11-12]，這才是醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理的最終產(chǎn)出，才能形成和諧。