加味真武湯治療慢性心力衰竭的臨床效果

舒揮文+白穎+李玉環

[摘要] 目的 研究加味真武湯治療慢性心力衰竭陽虛水泛型的臨床效果。 方法 回顧性分析2015年1月～2017年5月北京小湯山醫院收治的62例慢性心力衰竭患者資料，按治療方法分為治療組和對照組，每組各31例。對照組給予常規治療，治療組在對照組基礎上加服加味真武湯，兩組患者均治療4周。比較兩組患者心功能療效、心衰積分、心臟彩超參數、B型腦鈉肽（BNP）結果。 結果 治療組心功能療效和心衰癥狀改善總有效率均高于對照組（P < 0.05）。治療后，兩組射血分數（EF）、每搏輸出量（SV）均有所提高，且治療組高于對照組（P < 0.05）；治療后，兩組BNP均有所降低，且治療組低于對照組 （P < 0. 05）。 結論 加味真武湯治療陽虛水泛型慢性心力衰竭效果較好，可改善患者的心功能，值得臨床推廣。

[關鍵詞] 真武湯；慢性心力衰竭；陽虛水泛；臨床效果

[中圖分類號] R256 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）12（a）-0098-04

[Abstract] Objective To study the clinical effect of Modified Zhenwu Decoction in the treating chronic heart failure with syndrome of Yang deficiency leading to water flooding. Methods The clinic data of 62 patients with chronic heart failure were analysed retrospectively， that they were treated in Beijing Xiaotangshan Hospital from January 2015 to May 2017 and divided into treatment group and control group， with 31 cases in each group. The control group was treated with conventional anti-heart failure treatment， while the treatment group was treated with Modified Zhenwu Decoction on the basis of routine treatment of western medicine. They were treated for 4 weeks. The cardiac function， heart failure scores， heart color parameters and BNP level in the two groups were compared. Results After treatment， the total effective of cardiac function and improvement of heart failure symptoms in the treatment group were higher than those of the control group （P < 0.05）. After treatment， the rate of ejection fraction and stroke volume in the two group were increased， and those in the treatment group were higher than those in the control group （P < 0.05）. Besides， the levels of BNP in the two groups after treatment were decreased， and the level in the treatment group was lower than that in the control group （P < 0.05）. Conclusion Modified Zhenwu Decoction is effective in the treatment of chronic heart failure with syndrome of Yang deficiency leading to water flooding， which can improve the cardiac function and deserve clinical promotion.

[Key words] Modified Zhenwu Decoction； Chronic heart failure； Syndrome of Yang deficiency leading to water flooding； Clinical effect

慢性心力衰竭是一組復雜的臨床癥候群，多因冠心病心肌缺血、心肌梗死、心肌炎等心肌損害及心臟負荷過重導致心肌收縮力下降，心排血量不足，并且出現肺循環和/或體循環淤血，以呼吸困難、乏力、憋氣、雙下肢水腫、小便不利為主要臨床體征的疾病。中醫中藥對于慢性心力衰竭的治療有獨特的優勢，并且有不良反應小的特點。筆者在臨床中發現在西藥常規抗心衰治療的基礎上聯合應用加味真武湯有著較好的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月～2017年5月北京小湯山醫院中醫門診及內科住院的慢性心力衰竭患者62例，按治療方法分為治療組和對照組，每組各31例。治療組中，男16例，女15例；年齡46～76歲，平均（64.81±8.29）歲；病程3～20年，平均（10.06±5.38）年；心功能Ⅱ級19例、Ⅲ級12例；引起慢性心力衰竭的原發病：高血壓16例、冠心病13例、風濕性心臟病2例。對照組中，男14例，女17例；年齡50～78歲，平均（66.68±8.41）歲；病程1～20年，平均（9.13±5.11）年；心功能Ⅱ級18例、Ⅲ級13例；原發病：高血壓17例、冠心病13例、風濕性心臟病1例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P > 0.05），具有可比性。endprint

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫診斷 參照《中國心力衰竭診斷和治療指南2014》[1]。

1.2.2 中醫診斷 參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[2]，屬于陽虛水泛。主證：心悸氣喘或不得臥，面肢浮腫，畏寒肢冷，舌暗苔白滑，脈細促或結代。次證：咯吐泡沫痰，煩躁出汗，口唇青紫，尿少腹脹，或伴胸水、腹水。具備以上主證及任一次證即可診斷。

1.3 納入及排除標準

1.3.1 納入標準 ①符合慢性心力衰竭診斷標準；②符合中醫陽虛水泛的辨證標準；③心功能Ⅱ～Ⅲ級（NYHA）的輕、中度慢性心力衰竭患者；④18～80歲；⑤知情同意者。

1.3.2 排除標準 ①由于其他重要臟器功能衰竭而導致心力衰竭者；②急性心肌梗死、心功能Ⅳ級者；③有嚴重肝、腎功能不全者；④合并嚴重內分泌系統、造血系統、精神系統原發疾病者；⑤能增加死亡率的因素：如心源性休克、惡性心律失常、沒有控制的高血壓等；⑥對本研究藥物過敏者。

1.4 治療方法

對照組根據《中國心力衰竭診斷和治療指南2014》[1]推薦的方法進行西藥抗心衰治療，包括：利尿劑（呋塞米、托拉塞米、氫氯噻嗪等）、ACEI/ARB類藥、β受體阻滯劑、強心劑（洋地黃類藥物）、血管擴張劑（硝酸酯類藥）。

在對照組西藥抗心衰治療的基礎上，治療組加服加味真武湯治療，藥物組成：熟附子9 g、茯苓15 g、豬苓9 g、白芍9 g、白術15 g、生姜9 g、桂枝9 g、炙甘草6 g、丹參15 g。隨癥加減治療：心氣虛者可加用黃精15 g、黃芪30 g，瘀血甚者可加用益母草9 g、川芎9 g，雙下肢水腫甚者可加用車前子15 g、澤瀉9 g，喘重者可加用葶藶子15 g，咳嗽重者可加用五味子6 g、干姜9 g、細辛3 g。以上諸藥加清水300 mL后浸泡30 min，武火煮沸后以文火煎30 min，每日1劑，濃煎200 mL，分早晚2次溫服。兩組治療均以2周為1個療程，連續觀察治療2個療程，每周復查1次。

1.5 觀察指標

觀察記錄心悸、氣喘、胸悶（痛）、畏寒、水腫、咯吐泡沫痰，二便情況等癥狀和血壓、體溫、脈象、呼吸、心律、心率、心臟雜音、肺部啰音、水腫等體征的變化。使用美國GE彩色多普勒超聲心動圖儀，測量心功能指標：射血分數（EF），每搏輸出量（SV）。測定B型腦鈉肽（BNP）。行胸片，血、尿、便常規，肝、腎功能等輔助檢查。

心功能療效觀察標準：參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[2]制訂的標準，按患者癥狀、體征及NYHA分級改善情況，評定心功能療效。顯效，心衰癥狀、體征基本控制，心功能提高Ⅱ級以上；有效，心衰癥狀、體征有所改善，心功能提高I級，但不足Ⅱ級者；無效，心衰癥狀、體征無改善或者加重，心功能提高不足I級或惡化者。NYHA分級方法：I級，患者有心臟病，但日常活動量不受限制，一般體力活動不引起過度疲勞、心悸、氣喘或心絞痛；Ⅱ級，心臟病患者的體力活動輕度受限制，休息時無自覺癥狀，一般體力活動即可引起過度疲勞、心悸、氣喘或心絞痛；Ⅲ級，患者有心臟病，以致體力活動明顯受限制，休息時無癥狀，但小于一般體力活動即可引起過度疲勞、心悸、氣喘或心絞痛；Ⅳ級，心臟病患者不能從事任何體力活動，休息狀態下也出現心衰癥狀，體力活動后加重。

心衰癥狀改善情況觀察標準：采用Lee氏積分系統（表1）。各項觀察指標均以積分表示，顯效：治療后積分減少≥75%；有效：治療后積分減少≥50%～<75%；無效：治療后積分減少<50%。

1.6 統計學方法

采用SPSS 17.0統計學軟件進行數據分析，計量資料數據用均數±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者心功能療效比較

治療組總有效率明顯高于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）。見表2。

2.2 兩組患者治療前后心臟彩超參數比較

治療前兩組患者的心臟EF、SV差異無統計學意義（P > 0.05）；治療后，兩組的EF、SV均有所提高（P < 0.05），且治療組顯著高于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）。見表3。

2.3 兩組患者心衰癥狀改善比較

治療后，治療組癥狀積分均較治療前減少，總有效率高于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）。見表4。

2.4 兩組患者治療前后血BNP比較

兩組患者治療前BNP比較，差異無統計學意義（P > 0.05）。治療后，兩組患者BNP均有所降低（P < 0.05），且治療組低于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）。見表5。

2.5 不良反應

兩組患者治療過程中及治療后隨訪，均未發現明顯不良反應，治療前后常規檢查未見明顯異常變化。 3 討論

慢性心力衰竭是臨床常見的危重病，近十余年心衰的治療發生了很大的變化。如今心力衰竭治療的目標已經不僅僅是緩解臨床癥狀及體征，同時還要改善心力衰竭再住院以及病死率等遠期預后。慢性心力衰竭的藥物治療從最初的強心、利尿、擴血管等改善短期血流動力學，轉變為抑制神經內分泌系統以延緩心室重構、提高生活質量、降低住院率和病死率的長期策略[3]。但是心力衰竭的發病率仍在持續升高，尋求更多更有效的治療手段是當前心臟病學研究領域面臨的重要課題之一。

慢性心力衰竭屬于中醫學“喘咳”“痰飲”“水腫”“心悸”“胸痹”等范疇。研究證實陽虛水泛是慢性心力衰竭的主要證型[4]。真武湯是治療脾腎陽虛，水氣內停的代表方劑，廣泛用于心血管疾病、腎病、婦科疾病等出現脾腎陽虛，水氣內停之證，獲得良效[5]。真武湯見于《傷寒論·辨太陽病脈癥并治》第82條和《傷寒論·辨少陰病脈癥并治》第316條。水之所制在脾，《素問·至真要大論》說：“諸濕腫滿，皆屬于脾。”水之所主在腎，《素問·逆調論》說：“腎者水臟，主津液。”腎陽虛則不能化氣行水，脾陽虛則不能運化水濕，以致水濕內停。水濕外溢肌膚，則四肢沉重疼痛，甚則水腫；聚而不行，則小便不利；上逆肺胃，則或咳或嘔；水氣凌心，則心悸。以上諸證皆由脾腎陽虛，不能化水所致。治療宜溫脾腎以助陽氣，利小便而祛水邪。真武湯主治陽虛水泛證，取其溫陽化水功效[6]。方中以大辛大熱的附子為君藥，溫腎助陽，以化氣行水，兼暖脾土，溫運水濕。用桂枝溫通經脈、助陽化氣；用茯苓、豬苓、白術健脾利濕、淡滲利水，使水氣從小便而出；用丹參活血化瘀共為臣藥。佐以生姜之溫散，既助附子以溫陽祛寒，又伍茯苓、白術以散水濕。用炙甘草既可益氣補中，又可調和諸藥。其中之用白芍，一者利小便以行水氣，二者柔肝以止腹痛，三者斂陰舒筋以止筋惕肉瞤。諸藥配伍，溫脾腎，利水濕，共奏溫陽利水之效。endprint

本研究結果顯示，與對照組相比，治療組綜合療效有明顯優勢，治療組患者心悸、氣喘、面肢水腫的癥狀得到明顯改善，并且心力衰竭積分改善狀況也明顯優于對照組，說明加味真武湯可緩解心力衰竭患者的各項臨床癥狀，改善心功能，進而提高心力衰竭患者的生活質量。這一結果與眾多研究結果一致[7]。心臟彩超是對人體沒有任何損傷的檢查之一，也是唯一能直觀顯示心臟瓣膜病變的儀器[8]。EF可為心力衰竭的臨床診斷提供一個較為量化、客觀的指標[9-10]。觀察還顯示加味真武湯還具有改善EF和SV的作用，與對照組比較有明顯優勢，說明加味真武湯具有增強心肌收縮力、改善心肌供血的作用。藥理研究證明：熟附片有明顯強心作用，煎煮愈久，強心作用愈顯著，毒性愈低；茯苓有利尿作用，能增加尿中鉀、鈉、氯等電解質的排除；豬苓其水煎劑有較強的利尿作用[11]。羅國安等[12]研究表明：真武湯其揮發性成分主要來自于生姜和白術。生姜揮發油是生姜的主要藥效成分，生姜揮發油中的姜酚類化合物具有一定的強心作用，對真武湯改善心功能的療效有一定貢獻[13-17]。研究還觀察到加味真武湯還具有降低BNP的作用。BNP是反映心臟功能的重要指標，它是由心臟分泌的激素，在心室容量增大和心室壓力負荷增加的情況下由心室肌細胞合成分泌，在全身和局部均發揮重要的調節作用[18]。BNP在心力衰竭的診斷、嚴重程度分級和預后判斷等方面具有重要價值[19]。BNP含量的升高可反映左室舒張末壓的升高，BNP可隨心力衰竭得加重而升高，也隨心力衰竭的改善而下降[20]。本觀察顯示兩組患者BNP水平治療后較治療前均明顯降低，且治療組療效優于對照組，說明加味真武湯可改善心力衰竭患者的心功能。

綜合分析，在西藥常規治療的基礎上聯合應用加味真武湯能夠明顯改善慢性心力衰竭脾腎陽虛水泛證患者的臨床癥狀，改善患者的心功能水平，提高心衰的治療效果。與單純西藥常規治療的對照組相比，總有效率明顯較高，并且無明顯不良反應，值得臨床推廣。

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（收稿日期：2017-08-03 本文編輯：李岳澤）endprint