公立醫院外包業務的內部控制芻議

夏培勇

摘要：醫院通過外包業務可以使醫院工作的重點放在醫療業務上，降低醫院運營成本，有效提高醫院的服務水平以及業務績效，但是由于管理經驗不足，公立醫院的外包業務管理在決策、執行、監督過程中控制不力。因此公立醫院在外包業務內控建設過程中，應從風險防控出發，建立事前有評估、事中有控制、事后有監督的管理閉環，使外包業務流程得以有效運作，外包業務風險得到有效控制。

關鍵詞：公立醫院 外包業務 內部控制

外包是指利用專業化分工優勢，將日常經營中的部分業務委托給本單位以外的專業服務機構或其他經濟組織完成的行為。世界管理大師彼得·布魯克說過，“非企業核心運營業務都應該外包出去，讓企業專注于自己的核心業務。”醫院外包業務通過專業化途徑可以使醫院工作的重點放在醫療業務上，降低醫院運營成本，有效提高醫院的服務水平以及業務績效，更好地投入到醫療衛生改革大潮中。目前，越來越多的公立醫院將后勤服務（如保潔、洗衣、綠化、食堂、保安、設備運行維修等）、IT信息服務、咨詢業務等一些非醫療的業務外包給社會專業公司進行管理，隨著外包業務量不斷擴大，費用逐年遞增，外包業務風險也逐漸增大，因此如何更好地管理外包業務成為公立醫院管理層必須重點關注的問題。

2010年財政部頒布了《企業內部控制應用指引第13號——業務外包》，對于規范業務外包行為，防范業務外包風險，具有重要的意義。而從2014年起開始實施的《行政事業單位內部控制規范》和2015年上海申康醫院發展中心制定的《上海市市級醫院內部控制操作指南》，則為解決當前公立醫院內部控制存在的問題提供了一些借鑒經驗。

一、公立醫院外包業務管理控制目標

公立醫院應該通過對外包業務流程優化，包括制度流程建設、職責調整、表單設計等一系列工作，達到規范外包業務執行、防范風險的目的。醫院的一個好的成熟的外包業務管理應該達到如下控制目標。

（1）外包業務實施前，充分分析外包業務開展的可行性（包括風險、成本投入、收益等），并根據成本效益原則對業務外包實施方案進行審核。

（2）遵循公開、公平、公正原則選擇外包業務承包方，明確承包方選擇的標準及方法，防范商業賄賂等舞弊行為。

（3）根據與承包方協商確定的外包方案，擬定業務外包合同。合同中明確界定合作雙方的權利、責任、考核標準等。

（4）業務外包合同經過適當審批后，方可簽署。

（5）外包業務的監督職責明確，確保承包方提供合格的服務或商品。合同完成時（或達到驗收標準時）需組織驗收，驗收程序規范、驗收標準明確。

（6）結算流程規范，結算依據充分，結算結果準確。

二、當前公立醫院外包業務存在的問題

（一）缺少規范的外包業務管理制度

對外包業務及其范圍定義不清，外包業務缺乏明確的管理標準。

（二）外包業務方案可行性分析不充分

醫院各部門在提報外包業務需求時，多數是從業務需求因素角度進行闡述，而對需求的可行性論證包括經濟因素、技術因素、監管重點等方面的考慮有所欠缺。特別是在一些大型公立醫院，只要有需求就基本要滿足，成本可以放在其次，只要出發點是為了完善醫院的運行管理就是可行的。沒有著重對比分析該業務在自營外包情況下的風險和收益，從而確定外包業務的合理性和可行性。

（三）承包方選擇流程不規范

對承包方的選擇和評審缺乏明確的相關標準，公立醫院一般對政府采購項目比較重視，但對使用自有資金的項目中對承包方選擇沒有固定的標準，經常沒有遵循公開、公平、公正的原則根據金額大小采用公開招標等適當方式擇優選擇承包方，由此難以避免舞弊等問題的出現。

（四）未在合同中清晰界定雙方權責

公立醫院多數外包業務合同由承包方初擬，由職能部門負責人及有權限的院領導審核。由于缺少專業法務人員意見，多數外包業務合同中未能清晰約定雙方權責。

（五）對承包方監控有待加強

醫院對外包業務開展情況的監督多局限于服務本身，對于承包方及業務執行過程的監控較少開展，缺乏對承包商履約能力的持續評估，包括對該項目的投入是否能夠支持其服務質量達到醫院預期目標，服務商自身的財務狀況、服務能力等綜合能力是否滿足該事項的要求。

（六）未對外包業務的開展情況進行專項審計

由于公立醫院外包業務相對零散，審計部門未針對此類業務開展專項審計，導致醫院管理層未能發現外包業務中存在的問題并進行改進。

三、加強公立醫院外包業務內控管理的一些建議

（一）必須建立起完善的外包業務內控管理制度

公立醫院首先要明確外包業務的流程及醫院各職能部門間的職責界限，而后形成醫院的《外包業務管理辦法》及《外包業務內部控制手冊》。其中，前者強調了外包業務的管理要求及各部門職責，后者則應對每項工作的具體操作要求、責任崗位、表單及報告、相關系統、業務執行頻率等要素進行詳細說明，二者互為補充。

（二）醫院外包業務前必須進行可行性研究

醫院將日常業務外包前，應制訂外包業務開展計劃，并進行可行性分析。可行性分析方案需明確闡述項目業務是否涉及醫療業務、或是醫院運營關鍵信息，并分析外包/自營業務成本及收益、技術風險、合規要求等因素。外包業務開展計劃及可行性分析方案需視業務規模及重要性，報分管院長或黨政聯席會進行討論決策，討論結果須保留書面記錄并歸檔保存。

（三）對外包業務承包方的選擇過程需遵循公平、公正、公開的原則，建立恰當的遴選制度

首先，承包方的選擇由采購歸口管理部門牽頭負責。外包方案得到批復后，需求部門向采購歸口管理部門提交采購申請，列明供應商資質要求。采購歸口管理部門則根據采購申請所列要求進行尋找合適供方。比如：上海市第一人民醫院制定的采購管理制度中規定：服務類項目可以通過詢比價、談判或招標等方式選擇供方。其中10萬元以下項目，通過詢比價確定供方；10萬-20萬項目通過競爭性談判/磋商確定供方；20萬-50萬項目需由醫院進行自主招標確定供方；超過50萬的項目需委托招標代理機構進行公開招標。5萬元以上單一來源采購需要報黨政聯席會審批。供方選擇過程相關文檔（如報價單及詢比價記錄、談判記錄、招標及評標文件等）均需由采購歸口管理部門統一歸檔保管。

（四）醫院必須對合同中的法律風險給予足夠的重視

如上海市第一人民醫院在2016年初成立法務辦公室，由法務辦公室負責審核所有合同的法務條款。

（五）醫院應加強對承包方的監控

醫院需求部門須對外包業務執行情況進行監控、驗收，并與承包方保持順暢溝通，以確保外包業務執行過程中的問題能夠得到及時解決；監控、驗收須形成書面記錄并經驗收人員簽字確認后歸檔保存；對于有確鑿證據表明承包商存在重大違約行為并導致外包合同無法履行的，醫院應當及時終止合同，并按照法律程序向承包商進行索賠；驗收過程中發現異常情況的，應當立即報告，查明原因，視問題嚴重性與承包方協商采取恰當補救措施，并依法索賠；外包業務須嚴格按照合同條款進行結算，外包業務款項支付前須按醫院規定提交相應審批，審批須留下書面痕跡并歸檔保存。

（六）對外包業務開展情況展開專項審計

醫院審計部門應對外包業務管理開展專項審計，對外包業務立項及可行性分析、供方選擇、合同簽訂、業務執行等工作情況進行獨立檢查。對于檢查中發現的問題，相關責任部門需在規定時間內完成整改。

四、結語

公立醫院的外包業務，作為提高資源利用效率的有效途徑，在醫療行業競爭日益激烈的情況下，必將在公立醫院中得到越來越廣泛的使用。但是由于管理經驗不足，公立醫院的外包業務管理在決策、執行、監督過程中控制不力，這一現象最終造成不少外包項目盲目上馬，執行效果不佳。因此，公立醫院在外包業務內控建設過程中，應從風險防控出發，建立事前有評估、事中有控制、事后有監督的管理閉環。將風險、控制、制度、職責、表單五位一體，相互匹配，最終使得外包業務流程得以有效運作，外包業務風險得到有效控制。endprint