生長激素聯合17 －雌二醇治療薄型子宮內膜6 3例臨床評價

梅德華

（河南省平頂山市婦幼保健院優生生殖科，河南 平頂山 467000）

一部分不孕癥是由薄型子宮內膜（TE）導致，薄型內膜不能充分增殖與分泌，致使內膜結構、生化物質分泌異常而不能形成有利于胚胎著床的微環境，從而導致容受性降低，無法滿足胚胎著床，因而難以受孕。因此，增加子宮內膜厚度（ET）是成功妊娠的關鍵。有調查指出，目前能成功妊娠的最小ET為3.6 mm[1]，而臨床通常認為ET≥8 mm有利于胚胎著床。TE的致病因素較多，根據原理可分為原發性與創傷性，其中原發性TE主要源于高孕激素持久作用，而創傷性TE多與人工流產造成子宮內膜結構劇變有關。目前，臨床主要通過手術、激素類藥物、血流灌注藥物等方式改善ET，但手術治療存在一定風險，改善效果也極為有限[2]。本研究中采用生長激素（GH）聯合 17β － 雌二醇（E2）治療 TE，效果滿意。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：符合TE相關診斷標準[3]，排卵期予以足量戊酸雌二醇后行B超檢查顯示ET＜8 mm；年齡20～35歲；首次接受治療。

排除標準：既往存在宮腔黏連或子宮內膜息肉；合并有子宮肌瘤、卵巢腫瘤等相關生殖器官腫瘤；配偶因素；中途退出治療。

病例選擇與分組：選取我院2014年3月至2016年3月收治的TE患者126例，按隨機數字表法分為聯合組與對照組，各63例。兩組患者的年齡、不孕時間、病因、Gonen子宮內膜形態分型[4]等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。詳見表 1。

表1 兩組患者一般資料比較（±s，n＝63）

表1 兩組患者一般資料比較（±s，n＝63）

組別 年齡（±s，歲） 不孕時間（±s，年）病因（例） G o n e n分型（例）聯合組對照組t／ 2值P值2 8.7 0 ± 4.4 1 2 8.8 1 ± 3.9 2 0.1 3 5 0.8 9 3 2.0 9 ± 1.2 1 2.3 9 ± 1.4 0 1.2 9 1 0.1 9 9原發性2 3 2 5創傷性4 0 3 8 A型1 9 1 7 C型1 2 1 3 0.1 3 5 0.7 1 4 B型3 2 3 3 0.1 6 7 0.9 2 0

1.2 方法

所有患者自月經周期第3天開始使用17β－雌二醇片（商品名芬嗎通，為其中白色片，荷蘭蘇威制藥公司，進口藥品注冊證號H20110159，規格為每片1 mg）1 mg／d，服藥 10 d后陰道超聲監測 ET，如 ET＜6 mm，維持17β－雌二醇口服劑量不變的同時給予17β－雌二醇1片陰道上藥。聯合組患者在此基礎上給予注射用重組人生長激素（長春金賽藥業有限責任公司，國藥準字S10990021，規格為每支4 U／mL）4 U／次，每日 1次，持續注射 10 d，用藥第 10天陰道超聲監測 ET，如ET＜6 mm，維持17β－雌二醇口服劑量不變的同時給予17β－雌二醇1片陰道上藥。

1.3 觀察指標[5]

分別于治療前及治療10 d后，囑患者事先排空尿液，采用ENVISION彩色多普勒超聲診斷儀經由陰道探頭檢測患者ET、子宮內膜容積（EV），根據子宮內膜血流脈動信號通過軟件處理形成脈沖頻譜，記錄子宮螺旋動脈搏動指數（PI）、血流阻力指數（RI）、收縮期末與舒張期末最高血流速率比值（S／D）等子宮內膜下螺旋動脈血流動力學數據。停經6～8周陰道超聲檢查宮腔內有孕囊及胎芽胎心為臨床妊娠。

1.4 統計學處理

采用SPSS 19.0統計學軟件分析。計數資料以百分率表示，采用 χ2檢驗；計量資料以均數±標準差表示，采用 t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

結果見表 2和表 3。聯合組患者臨床妊娠率為46.03% （29 ／63），明顯高于對照組的 20.63% （13 ／63）（χ2＝ 9.143，P ＝ 0.002）。

表2 兩組患者ET及 EV水平比較（±s，n＝63）

表2 兩組患者ET及 EV水平比較（±s，n＝63）

注：與對照組同時點比較，t＝4.935，3.049， P ＝0.000，0.003。

組別聯合組對照組時間治療前治療1 0 d后t值P值治療前治療1 0 d后t值P值E T（m m）6.5 0 ± 1.3 1 8.1 1 ± 1.1 9 7.1 7 8 0.0 0 0 6.3 1 ± 1.2 0 7.0 2 ± 1.2 9 3.1 4 0 0.0 0 2 E V（m L）3.2 1 ± 1.8 0 5.2 9 ± 2.4 0 5.5 5 6 0.0 0 0 3.3 0 ± 1.5 9 4.1 1 ± 1.9 8 2.4 7 9 0.0 1 5

表 3 兩組患者 PI，RI，S／D 水平比較（±s，n＝63）

表 3 兩組患者 PI，RI，S／D 水平比較（±s，n＝63）

注：與對照組同時點比較， t＝4.809，5.166，4.629， P ＝0.000，0.000，0.000。

組別聯合組對照組時間治療前治療1 0 d后t值P值治療前治療1 0 d后t值P值P I 1.1 8 ± 0.2 3 0.9 2 ± 0.1 7 7.2 1 6 0.0 0 0 1.1 6 ± 0.2 1 1.0 7 ± 0.1 8 2.5 8 3 0.0 1 1 R I 0.6 6 ± 0.0 5 0.5 6 ± 0.0 6 1 0.1 6 3 0.0 0 0 0.6 5 ± 0.0 5 0.6 2 ± 0.0 7 2.7 6 8 0.0 0 7 S／D 2.9 6 ± 0.4 2 2.4 0 ± 0.3 9 7.7 5 5 0.0 0 0 2.9 4 ± 0.4 0 2.7 3 ± 0.4 1 2.9 1 0 0.0 0 4

3 討論

TE的發生往往伴隨相關組織細胞增殖障礙與外分泌異常，致使子宮內膜容受胚胎著床能力下降，不利于受孕。生理結構研究指出，子宮內膜包括上皮和基質2種基本細胞類型，在月經周期中2種細胞比例可呈現周期性變化[6]，當子宮內膜出現激素敏感度降低或生理結構損壞的情況時，該周期性變化將明顯減弱甚至消失，使得局部蛻膜化無法完成，且ET不足不利于胚胎著床。因此，如何安全有效地改善TE癥狀一直是臨床研究的焦點。

對于創傷性TE患者，子宮內膜微刺激術（ELI）是較合適的子宮內膜結構修復手術，ELI主要借助子宮內膜修復局部損傷能力，通過行子宮內膜活檢術等方式造成細微損傷[7]，刺激子宮內膜發動自修復機制，一并糾正子宮內膜結構，可有效提高胚胎著床率。但由于該機制的具體過程尚待研究，微刺激程度在不同個體間有較大差異，此外，行ELI時極易產生炎性反應，對術后恢復不利，甚至有學者認為ELI對ET無明顯改善效果[8]，建議醫師選用藥物治療方式。

目前，臨床藥物治療TE主要采用激素類藥物或血流灌注類藥物。其中低劑量阿司匹林與西地那非對子宮內膜血流動力學改善效果已得到證實，有關報道指出，血流灌注類藥物可明顯改善子宮內膜下螺旋動脈血流量[9]，可為子宮內膜細胞的增殖打下良好的物質基礎。

而以雌二醇為代表的激素類藥物利用子宮內膜2種細胞增殖對雌激素的高度依賴性，促使子宮內膜增厚，并令孕激素受體合成加快，尤其配合經陰道給藥能取得更好的療效，減少乳房脹痛等不良反應的發生率[10]。本研究結果顯示，治療后兩組患者ET和EV水平均較治療前顯著上升，且聯合組均明顯高于對照組同期，提示雌二醇可有效改善TE癥狀，究其原因，可能與雌二醇口服配合陰道給藥可提高藥物利用率有關。部分學者得到相似的結論，認為雌二醇能協同GH改善子宮內膜血流動力學，并促進子宮內膜上皮細胞分泌血管內皮生長因子（VEGF）[11]，有助于子宮內膜增厚。

GH屬單鏈蛋白質激素，可由人腦垂體前葉嗜酸性細胞合成，早期應用于臨床治療小兒GH缺乏癥，通過加快身體代謝使病情轉歸[12]。進一步的藥理研究發現，GH還可通過促進雌二醇與胰島素樣生長因子（IGF）等細胞因子的表達[13]，從而調控部分細胞的生長進程。李巍巍等[14]認為，大多數TE患者體內缺乏GH，因而包括細胞增殖在內的GH調節作用受到限制，甚至部分患者出現雌二醇受體敏感度下降的跡象，對TE病情轉歸不利。本研究中，聯合組患者治療后子宮內膜下螺旋動脈血流情況明顯改善，且妊娠結局明顯較對照組更理想，表明GH可增強雌二醇改善子宮內膜局部血液循環的效果，促進子宮內膜血管增生，有利于胚胎著床，增加臨床妊娠率。據報道，除ET和EV等指標外，子宮內膜血流動力學也是具有較高準確性的胚胎著床率預測指標，治療后血流阻力若明顯減小，則可消除子宮內膜供血障礙[15]，不僅對患者子宮內膜生長有利，更是妊娠期間為胚胎提供足量營養的重要保證。

綜上所述，采用GH聯合17β－E2方案治療TE可顯著提升患者ET，EV水平，明顯改善子宮內膜局部血流動力學，有助于胚胎著床，提高臨床妊娠率。

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