P B L結合情景模擬教學法用于臨床藥學實習教學的探索

黃春江 ，劉 峰

（1.重慶市紅十字會醫院，重慶 400020； 2.重慶市醫藥學校，重慶 401228）

傳統的藥學教學方法，往往強調藥學知識的講授，忽視臨床思維、藥學知識綜合運用等核心素養的培養。PBL（problem－based learning）教學法，即老師提出問題，學生查找資料、積極思考，分組討論后得出答案，再由老師進行修訂總結的教學方法，最早是由美國神經病學教授Barrows于1969年首先引入醫藥教學領域。到1991年，有70%的美國醫藥學校采用了此教學方法，教學效果非常好，并受到學生歡迎，但我國開展較少[1]。PBL的教學方法引入臨床藥學教學，有利于開展啟發式教學，激發學生學習的積極性，有利于扎實掌握基礎知識，缺點在于PBL是從幾個核心問題出發，在臨床藥學教學中往往很難發散到具體病例。情景模擬教學法是指學生在老師指導下，模擬某個崗位或角色，在給定情節下進行身臨其境的教學模式，使學生有親身參與感，增強教學直觀性，缺點是實施需要本身具有扎實的理論知識和操作技能[2]。筆者將PBL和情景模擬法相結合形成獨特教學方法，結合2種教學法的優點，彌補彼此的缺點。

1 現狀與不足

隨著醫藥衛生體制改革的深入，以及患者和公眾對于藥物治療有效性及安全性需求的不斷增加，臨床藥學成為了醫院藥學發展的主流方向[3]。目前，按照《醫療機構藥事管理規定》，二級以上醫療機構應設立專職臨床藥學部門和臨床藥師崗位。據統計，我國臨床藥師崗位遠未飽和，預計崗位缺少臨床藥師26 353多人[4]。臨床藥師的培養受到各個醫學院校的關注，先后有16家醫科大學開設臨床藥學專業，而臨床藥學招生只占藥學專業招生的8.26%，落后于其他藥學三級學科招生比例[5－6]。雖然《醫療機構藥事管理規定》對臨床藥學工作有所推進，但在一些基層醫療機構中，臨床藥師開展臨床藥學服務實際工作往往很困難[7]。主要問題在于臨床藥學教學相對落后，造成臨床藥學畢業生無法適應臨床需求，進而開展工作困難[8]。臨床藥學教學相對落后具體表現為課程設置落后，培養模式落后，教學方法過于傳統，沒有創新突破，與臨床結合不緊密[9－10]。

目前，臨床藥學四年制和五年制通常安排為“3＋1”和“4＋1”模式，即前面3年和4年學習理論知識，最后1年進行臨床實習[11]。而前面的理論知識雖然部分采用案例導入教學，但往往大部分知識和臨床脫節；而在最后1年實習教學中又存在以下問題：臨床藥師數量不足，帶教經驗不足，不能更好地提高學生的核心素養，故造成臨床藥學學生跟不上臨床醫生的需要而要返回藥劑科重學理論的局面。重慶市紅十字會醫院臨床藥師和教師結合實際問題，在實際教學中首先確立雙軌制，臨床藥學學生既要日常跟著臨床醫生，又要定期跟臨床藥學帶教老師集中教學；其次是在教學中要采用新的教學方法提高教學質量，解決臨床藥學教學中的實際問題[12]。

2 PBL結合情景模擬教學法的實施

2.1 實施方案

前期準備：包括病例資料收集，整理需要解決的核心問題，制作、查找匯報和討論的資料，制作情景模擬劇本并進行編排。

匯報和呈現：將病例資料制成PPT和匯報材料呈現給學生，對藥歷、病例資料進行精煉匯報，通過PBL教學法預先呈現，再通過情景模擬教學法將醫、藥、患的部分醫療和用藥實例進行呈現。

討論問題：在臨床藥師引導下，臨床藥學學生針對用藥的問題進行討論。

總結：由匯報小組成員和帶教老師共同總結討論結果。

2.2 具體實例

匯報學員采用PPT和印制藥歷方式介紹患者入院情況。患者，女，64歲，74 kg，因“輕微體力勞動后胸悶、氣促5個月”于2016年11月18日以“心力衰竭”收治于重慶市紅十字會醫院心內科。入院檢查示：體溫 37.1℃，心率 81次／分，呼吸 23次 ／分，血壓 120／85 mmHg（1 mmHg＝ 0.133 kPa）。患者采用高臥位，呼吸急促，心臟聽診有雜音，雙肺哮鳴音，頸靜脈怒張，雙下肢水腫。輔助檢查：11月19日行床旁心電圖（ECG）檢查，示ST段下降，T波倒置；心臟彩色超聲提示心房擴張，二尖瓣、三尖瓣關閉不全，有輕度反流；胸部X線攝片提示心房擴大，支氣管擴張伴感染。臨床診斷：充血性心力衰竭（CHF），心功能Ⅲ級；支氣管哮喘伴感染。藥物治療方案：速尿20 mg，靜脈滴注，每天1次；去乙酰毛花苷 0.4 mg，靜脈滴注，每天 1 次；阿奇霉素 0.5 g，靜脈滴注，每天1次；氯化鉀10 mL，靜脈滴注，每天1次；培哚普利片4 mg，每天1次，口服。

由3名學員通過扮演查房醫生、患者和藥師使情景重現，包括初次查房問診、檢查單匯報、藥物治療方案討論、用藥方案調整前的再次查房。在帶教臨床藥師主持下，學員圍繞問題“患者經過5日抗感染治療后，白細胞計數（WBC）依然為 12.5 × 109／L，請問如何調整抗感染治療”進行討論，以及“如何調整心衰靜脈藥物治療為口服藥物治療”問題進行展開。

最后由匯報學員匯總結果：“進行細菌培養以更換第3代頭孢”“將去乙酰毛花苷注射液調整為地高辛片0.25 mg，并監測血藥濃度”及“癥狀改善后呋塞米停用”，并由帶教臨床藥師進行總結和點評。

3 PBL結合情景模擬教學法的效果評估

3.1 資料來源及研究過程

2015年至2016年，對臨床藥學學員入院后第1個月采用傳統教學法集中教學，第2個月采用PBL結合情景模擬教學法集中教學。通過匿名問卷調查形式，收集學員對臨床藥學帶教教學質量的反饋意見，分析PBL結合情景模擬教學法的有效性，并分析教學中存在的問題。

3.2 統計學方法及工具

收集臨床藥學學員對臨床藥學教學中采用傳統教學法和PBL結合情景模擬教學法的教學質量評分表和意見調查表，作頻次統計分析。采用SPSS 23.0統計軟件分析數據，P＜0.05為差異有統計學意義。

3.3 結果

參考教師教學質量評價問卷（SEEQ）評分標準和臨床藥學教學質量評價[13]，設計教學質量評價表，對2015年至2016年臨床藥學教學質量評價和其存在問題進行調查，分別回收采用傳統教學法和PBL結合情景模擬教學法的教學質量調查報告表，各42份。針對2種教學方法教學質量進行總體評價，傳統教學法組中，2人（4.76% ）認為“非常同意”，4 人（9.52% ）認為“比較同意”，32 人（76.19% ）認為“一般”，4 人（9.52%）認為“不同意”；PBL結合情景模擬教學法組中，21人（50.00%）認為“非常同意”，16 人（38.10% ）認為“比較同意”，4 人認為“一般”，1人認為“不同意”。在總體評價、學習興趣性、鍛煉臨床思維、藥物治療知識綜合運用、團隊協作、教學直觀性、知識技能掌握方面，傳統教學法和PBL結合情景模擬教學法存在明顯差異（P＜0.05），詳見表1。調查結果表明，PBL結合情景模擬教學法在教學直觀性、趣味性、臨床思維塑造、團隊協作、自學探究、知識技能掌握及知識綜合運用方面均優于傳統教學法。

3.4 優點與不足

PBL結合情景模擬教學法相對傳統臨床藥學病例討論的優點在于：傳統病例討論在呈現和匯報時，由于討論病例用藥過于復雜，藥歷中檢查診斷和用藥書寫較長，很多學員抓不住重點，PBL教學有利于突出重點，提煉出關鍵內容，并結合情景模擬法呈現醫、藥、患三方互動情景，能更好地呈現用藥方案調整的依據，貼近臨床一線，有益于提高臨床藥學學員臨床思維和換位思考能力；PBL結合情景模擬法有利于明確用藥方向，避免偏離主題；可以預設下一步藥物治療方案，提前做好應對措施，做好臨床藥師和臨床醫師以及臨床藥師和患者的用藥溝通準備。

表1 傳統教學法和PBL結合情景模擬教學法教學質量評價結果（例，n＝42）

研究還發現，仍有部分學員對PBL結合情景模擬教學法實施存在問題和意見，即該教學法由于準備資料較傳統教學法多，要求學員準備時間較長，會加重學習任務，對學員形成一定壓力；過于集中的問題討論，可能會忽視一些PBL設計以外未被發現的問題；該教學法要求學員有一定知識基礎，才能更好地參與學習和討論。

4 實踐體會

目前，臨床藥學教學和實習中主要采用傳統教學方法，以老師講授臨床知識和藥學知識為主。雖然形成了部分系統的臨床藥學知識體系，但在臨床實習帶教中，帶教老師很難將學員所學臨床和藥學知識轉化到臨床思維和實例中去，從而造成所學知識和實際臨床藥學工作開展的脫節，不利于臨床藥學工作的開展。我院在臨床藥學帶教中，主動開展PBL結合情景模擬教學法進行教學，研究表明，該教學法能在臨床藥學實習教學中增強教學直觀性，提高學生主觀能動性，并有利于臨床藥學綜合思維的啟發和培養團隊協作性。

針對PBL結合情景模擬教學法實施的問題，醫院在今后的臨床藥學帶教工作中還應做到：提前做好相應計劃，學員分組擴大化，讓更多學員參與教學準備，明確分工，將準備資料提前發給所有學員，以減輕匯報學員的負擔；帶教老師在實際教學過程中應更多地讓學員自由討論，避免細節遺漏。

綜上所述，在臨床藥學實習帶教中，PBL結合情景模擬教學法較傳統教學方法更能激發學員的主觀能動性和教學交互性，幫助學員積累臨床藥學知識，鍛煉臨床思維。實施和改進PBL結合情景模擬教學法，有利于臨床藥學實習或進修學員向真正臨床藥師的角色轉變。

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