一站式雜交手術治療復雜B型主動脈夾層的圍術期護理

顏春霞，王 靜，陳 帥，馬雯雯，姜春梅

（山東省青島市青島阜外心血管病醫院，山東 青島 266034）

主動脈夾層(AD)是指由于各種病因造成的主動脈壁內膜撕裂，血液進入主動脈中層，導致血管壁分層，從而使主動脈管腔呈現真假“雙腔主動脈”的一種病理狀態[1]，可分為A、B兩型。“一站式雜交手術”(one-stage hybrid operation)對復雜B型主動脈夾層具有良好的治療效果[2]。我院從2016年8月至今開展10例一站式雜交手術，療效顯著，現報道如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料

選擇我院自2016年8月以來接收的復雜B型主動脈夾層患者，男8例、女2例，共10例為研究對象，均在我院雜交手術室完成了一站式雜交手術。年齡48～70歲，平均62.4歲；體重65.0～87.0 kg，平均78.6 kg；患者均出現突發性劇烈胸腹撕裂樣疼痛的病史，經心電圖檢查將急性冠脈綜合征排除，經超聲心動圖顯示降主動脈增粗且內可見內膜片，經胸腹主動脈CTA確診為B型主動脈夾層。所有患者均有高血壓病0.5～18.0年，平均7.1年，僅3例給予正規高血壓藥物治療。入院后給予控制血壓、鎮痛等對癥治療，等待手術治療。10例復雜B型主動脈夾層患者均完成一站式雜交手術。

1.2 手術方法

患者仰臥于手術床上，行靜吸復合全身麻醉，右橈動脈穿刺造影檢查，明確夾層破口位置。經頸部行頭臂動脈旁路移植術，經股動脈逆行至主動脈腔內行覆膜支架植入術。取頸部甲狀腺橫切口，分別從雙側胸鎖乳突肌內側緣向下充分游離頸總動脈，長約3cm，從左鎖骨上方將左鎖骨下動脈游離出來。抗凝后，將一側頸總動脈阻斷，在頸總動脈內側緣行10mm左右的縱向切開，利用人工血管（直徑8或10 mm）預制“Y”形搭橋材料，連接縫合時利用5-0prolene血管線合，做右頸總動脈至左頸總動脈或左頸總動脈到左鎖骨下動脈的端側吻合。吻合完成后，再經股動脈切口將覆膜支架逆行植入，然后用魚精蛋白將肝素中和，對頸部切口進行嚴密止血，并將引流管在皮下放置，。結束手術后，患者行氣管插管并送回ICU病房。

1.3 結果

圍術期無死亡和嚴重并發癥發生。所有患者均行“一站式雜交手術”，手術耗時平均306.5分鐘，術后順利脫機。從返回ICU病房到脫機的平均時間為1458.4分鐘，平均住院時間16.4天，順利出院。術后3～6個月復查CTA均無支架內漏及移位，人工血管血運良好，切口愈合良好。所有患者均生存，恢復正常生活，無明顯不適。

2 圍術期護理

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理

由于復雜B型主動脈夾層病情危重復雜，患者對手術治療缺乏了解，加上手術費用大，出于對經濟因素的考慮，患者通常不愿意主動交流，情緒時常處于低落狀態。為此，責任護士需要與患者進行積極主動的交流，做好針對性的心理疏導，向患者詳細講解一站式雜交手術的治療原理、優越性、基本方法及步驟，使患者對疾病的預后抱有信心。

2.1.2 完善術前準備，預防夾層破裂

2.1.2.1 積極控制血壓

對患者四肢血壓、雙臂血壓差及上、下肢血壓差的變化等進行嚴密觀察。遵醫囑使用血管活性藥物，目標血壓在100～120mmHg，每分鐘心率保持在80次左右，盡早接受手術。

2.1.2.2 控制疼痛

主動脈夾層撕裂在一定程度上直接關系到疼痛。疼痛的劇烈性會增加患者的緊張情緒，導致血壓升高，擴大夾層范圍，致使疼痛與病情加重 ，誘發惡性循環，甚至會造成導致夾層破裂誘發大出血。

2.1.2.3 避免腹內壓增高的因素

保守治療期間囑患者勿用力排便，保持排便通暢。注意保暖，防止咳嗽。

2.2 術中護理

患者進手術室后，協助患者仰臥于手術床上，左上肢先外展并固定，立即建立右上肢或下肢靜脈通路。術中注意觀察患者四肢血運情況，發現異常及時報告手術醫生。

2.3 術后護理

術后傷口滲血是早期最常見的并發癥，嚴重時還出現失血性休克的癥狀。應該沒1～2h觀察引流液的顏色和量，保持引流管通暢，每班擠壓引流管一次；術后截癱是嚴重的并發癥之一，術后需要對患者的下肢肌力與感覺進行早期評估，一旦發生輕度癱瘓或癱瘓的情況，需要及時告知醫生便于采取有效措施；術后血壓過低，會引起一過性腎功能不全。應注意尿量，少于30mL/h時，及時匯報；本病以中老年人居多，基礎體質差，易肺部感染，應加強呼吸道管理以及合理應用抗生素，鼓勵并輔助患者咳嗽咳痰。

3 小結

如今，雜交技術已成為心血管外科發展的新趨勢。“一站式雜交手術”的成功開展降低了二次手術的麻醉風險[3]，減輕了患者的痛苦，然而圍術期護理也因手術方式的改進，而不同于單純介入治療或外科治療的圍術期護理。對于這類患者，要求護士同時具備內、外科扎實的護理知識和技能，充分了解病情，圍術期需做好血壓、心率、呼吸、體溫、疼痛的監測和控制，術后及時發現和處理并發癥，確保患者安全。