膝骨關節炎非藥物核心管理研究進展

童鶯歌，柴 玲，劉苗苗，楊 磊

(杭州師范大學 醫學院，浙江 杭州 310036)

膝關節骨關節炎(knee osteoarthritis，KOA)在骨關節炎(Osteoarthritis，OA)中發病率最高，不僅給患者生活質量帶來嚴重影響，還給家庭和社會帶來巨大的經濟負擔和壓力[1]。鑒于非藥物干預(non-pharmacological intervention)措施是所有KOA治療方案中必不可少的部分；不僅指對于不需要接受手術的KOA患者[2]，對于手術患者，非藥物干預措施也是手術成功與否及預防術后并發癥發生至關重要的影響因素。

近年來，越來越多的KOA循證實踐指南將非藥物干預方案作為重點，然而對非藥物措施的具體實施過程(如干預持續時間、強度、頻率等方面)，大多未提出可操作性強的建議。在現有的循證實踐指南中，EULAR《髖與膝OA非藥物核心管理指南》(2013年)對于KOA的非藥物干預提出了最細化及操作性強的建議[3]。本文基于此指南，與其它循證實踐指南展開比較，并結合國內外相關研究，以提出在我國實施KOA非藥物干預的建議，為社區及臨床醫務人員對患者開展生活方式指導及非藥物干預提供借鑒。

1 EULAR《髖與膝OA非藥物核心管理指南》的發布背景

國際上已有多家學術組織發布了KOA循證診療實踐指南，主要包括三部分：非藥物干預、藥物治療及手術治療方案。鑒于非藥物干預措施應貫穿KOA治療的全過程及其在治療中舉足輕重的作用，2013年EULAR 發布了《髖與膝OA非藥物核心管理指南》[3]，是國際上最為具體、細化的非藥物核心管理指南。該指南基于循證醫學及專家共識制定而成。專家共識環節通過邀請來自10個歐洲國家相關領域的21名專業人員(包括2名護士、1名心理學家、1名營養師、2名職業治療師、3名物理治療師、5位風濕病學家、2名整形外科醫生、1名全科醫生、1名臨床流行病學家、2名髖/膝OA患者代表及1名研究員)組成多學科專業評價小組，提出初步建議條目，經過5輪Delphi法最終確定11條推薦條目；再通過系統評價的方式依照循證依據等級(levels of evidence，LOE) ，對推薦條目采取0～10數字評分法以匿名投票方式，形成不同級別的共識(level of agreement，LOA)，結果用均數95%可信區間(CI)來表示。采取的循證依據等級如下：Ia-隨機對照研究薈萃分析；Ib-至少為隨機對照研究；Ⅱa-非隨機對照研究，但至少為設計良好的對照研究；Ⅱb-至少為設計良好的準實驗性研究；Ⅲ-非實驗性描述性研究．如對比、相關和病例對照研究；Ⅳ-專家委員會報告或相關權威人士臨床經驗或意見。

2 EULAR《髖與膝OA非藥物核心管理指南》內容

該指南共包括11條建議，分屬于以下9個主題，分別是評估(建議一)，通用方法(建議二)，宣教信息及患者健康教育(建議三、五)，生活方式改變(建議四)，運動鍛煉(建議六、七)，控制體重(建議八)，輔助工具(建議十)，鞋類(建議九)和工作(建議十一)。

建議一：采用生物-心理-社會學方法，對所有髖與膝骨OA患者進行初始評估(證據等級：Ib)；建議二：結合患者意愿和期望、危險因素(如年齡、性別、并發癥、肥胖、不良的機械因素等)、是否存在炎癥、疼痛及日常活動受限程度，社會參與程度等，進行個體化干預(證據等級：Ib)；建議三：實施以非藥物方法為核心的系列個性化管理計劃(證據等級：Ib)；建議四：向患者提供個體化的生活方式改變方案，包括長期和短期目標，干預或行動計劃，并通過定期評估和隨訪以及時調整原定方案(證據等級：Ib)。

建議五：向患者提供有效的健康教育和必需信息時，應考慮下述因素(證據等級：Ia)：1根據患者對疾病的認知和學習能力，個體化開展；2貫穿疾病管理的各個方面；3詳細介紹KOA病因、疾病性質、轉歸和預后等信息；4治療過程中開展強化教育；5根據患者及其家人的喜好，通過書面和/或其他合適的方式(例如DVD，網站，小組會議)，提供健康教育信息；6最好讓患者的照顧者參與健康教育過程。

建議六、七提出根據髖與膝OA患者的喜好和資源(如泳池或其他設施)的可及性，選擇合適的方式(如一對一課程或小組課程等)，開展與運動鍛煉相關的健康教育(證據等級：Ia)，開展規律、個體化的日常鍛煉方案的指導(證據等級：Ia)；建議八認為個體化策略是成功減肥的必要前提；建議九提出：應穿合腳及舒適的鞋子，反對下述觀點：外側楔形鞋墊可減輕膝內側疼痛，(證據等級：Ib)；建議十：為了減輕疼痛和增加社會參與度，應考慮在家中和/或在工作中使用助行器或輔助工具(證據等級：III)；建議十一：向有工作殘疾風險的或想重返工作的患者提供快速職業康復(證據等級：III)。

3 KOA非藥物干預措施的循證研究進展

EULAR的規律、個性化運動鍛煉方案得到了多項循證實踐指南的支持。如美國風濕病學會(American College of Rheumatology，ACR )[5]也推薦KOA患者進行有氧和/或抗阻陸上鍛煉以及水上運動；國際骨關節炎學會( Osteoarthritis Research Society International，OARSI)[6-7]強烈建議開展陸上運動以及力量鍛煉；美國骨科醫師學會(American Academy of Orthopaedic Surgeons，AAOS)[8]，建議開展自我管理的運動/力量鍛煉項目；英國風濕病學會(British Society for Rheumatology, BSR)[9]建議開展力量強化和有氧運動鍛煉，且認為小組和家庭鍛煉同樣有效。ACR有條件地建議KOA患者開展太極拳[5]。研究表明太極拳運動可顯著降低KOA患者的WOMAC評分，改善其抑郁情緒和生活質量[10]。

EULAR提出的“制定個體化體重減輕策略”得到了ACR[5]、OARSI[6]、OARSI[7]及AAOS[8]多項循證實踐指南的支持。此外，Meta分析表明，當體重減輕6.1kg時，疼痛和身體殘疾改善的ES分別為0.20和0.23。Meta回歸分析顯示，當體重減輕超過5.1%或每周減輕大于0.24%時，超重KOA患者的殘疾可以顯著改善[11]。

EULAR提出“向所有KOA患者提供有效、具體的健康教育”，得到了ACR[5]及OARSI[6]循證實踐指南的支持。研究亦表明，18周的自我管理教育干預可顯著改善中年KOA患者的膝關節癥狀、功能以及生活質量[12]。4周的自我管理課程等，可明顯改善患者的心理健康水平[13]。

EULAR提出的“使用助行器或輔助工具，穿合腳及舒適的鞋子”的建議得到了其他循證實踐指南的支持。OARSI[7]強烈推薦在專業人員指導下對KOA患者進行生物力學干預，包括使用膝部支具、護膝、足矯形器，特制的鞋子和鞋墊等；ACR[5]有條件地建議膝外翻KOA穿內側楔形鞋墊，膝內翻KOA穿橫向楔形鞋墊，佩戴護膝，必要時使用助行器。系統綜述也表明，護膝和足矯形器可有效減輕疼痛，改善關節僵硬度，減少藥物用量以及改善生理功能[14]。橫向楔形鞋墊和免荷膝關節矯形器均可改善膝關節疼痛和關節運動范圍，同時可使伴有癥狀的膝內翻KOA患者的膝關節內收力矩減小[15]。

4 KOA非藥物干預對我國臨床及社區醫務人員的啟示

與國外學術機構發布的KOA循證實踐指南相比，我國KOA方面的循證實踐指南數量較少，具體有：中華醫學會骨科學分會發布的《骨關節炎診治指南》(2007年)[16]，中華醫學會風濕病學會發布的《骨關節炎診斷及治療指南》(2010年)[17]及《KOA的診斷與治療：中醫專家共識》(2015年)[18]。上述指南均基于專家共識，尚缺乏循證醫學證據支持，且有關非藥物干預治療的內容較粗泛。在此背景下，我國臨床及社區醫務人員可借鑒、參考國外指南，對膝OA患者開展非藥物管理。此外，建議我國學者可結合傳統中醫特色，制定出適合我國國情的KOA非藥物管理的臨床實踐指南。

有研究表明，循證診療實踐指南在臨床應用情形并不理想。歐洲的調查表明，雖然79%醫生了解KOA指南，并且有97%或更多的醫生同意循證指南建議，但僅54%的醫生遵循循證指南建議開展治療[19]。由于不同的臨床循證指南，針對同一條目可能存在證據等級或推薦強度的差異，這在一定程度上影響了指南向臨床應用的轉化及指南在臨床決策者中的普及，使指南在傳播與應用上局限性遠超了指南質量的局限性[20]。因而，對于醫學專業人員來說，應及時關注循證指南的更新變化，了解最新的診治方案，真正做到把專業技能、最佳循證證據和患者的偏好和期望結合起來，以推動循證實踐指南在臨床工作中的廣泛傳播。

由于KOA的確切病因和發病機制尚不明確，目前采取的治療手段有手術、西藥、中草藥、針灸治療、運動治療、物理治療等，涉及了中西醫治療、康復理療等多個學科，需要多種干預措施結合。此外，KOA的治療及康復取決于患者的依從性及自我管理的能力，且早期防治非常重要。因而臨床及社區的醫療、護理、康復理療、心理等各專科醫務人員須明確KOA的危險因素、高危人群及最佳臨床實踐證據，對高危人群及患病群體通過多學科合作方式，各司其職，在預防及治療環節，為患者提供合理化建議；重視非藥物干預手段在KOA防治中的積極、重要作用，為KOA高危及患病人群提供生活方式及非藥物核心管理上的指導，以實現《“健康中國2030”規劃綱要》中提出的“強化家庭和高危個體健康生活方式指導及干預，開展健康骨骼等專項行動”。