經內鏡處理肝移植術后膽道并發癥的圍手術期護理

郭 韻，王紅霞

（南京醫科大學第一附屬醫院肝臟外科，江蘇 南京 210029）

肝移植術后膽道并發癥是指具有臨床表現或影像學依據，需要進行治療的各種膽道病變。肝移植術后膽道并發癥種類繁多，其中主要是膽道狹窄和膽漏，其發生率達7%～30%，相關病死率為6.0%～12.5%，使其成為影響肝移植受體長期生存的重要因素[1]。目前，隨著內鏡技術的迅速發展，內鏡逆行性胰膽管造影術（Endoscopic retrograde cholangiopancreatog-raphy，ERCP）成為肝移植術后膽道并發癥的重要診治手段[2]。本文回顧性分析2013年1月～2016年12月33例肝移植術后膽道并發癥患者行內鏡治療前后的護理、觀察和總結，以探索早期發現肝移植后膽道并發癥的方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2013年1月～2016年12月我科收治的33例肝移植術后膽道并發癥行內鏡治療患者的臨床資料，資料均完整。其中男29例，女4例；年齡12～59歲，平均年齡41.2歲；術后發生膽道并發癥的平均時間為3個月，發生并發癥的時間為1～60個月。33例患者中，2例為親體肝移植，臨床表現為皮膚鞏膜黃染、皮膚瘙癢、血清膽紅素升高、血清轉氨酶升高、伴有不同程度的發熱、腹痛。

1.2 治療結果

本組33例肝移植術后并發膽道并發癥患者均行內鏡治療58次。針對不同的膽道并發癥，分別行膽道支架放置22例次、鼻膽管引流14例次、乳頭切開取石11例次、膽管擴張11例次。經內鏡處理術后發生并發癥5例，其中高淀粉酶血癥3例，繼發性胰腺炎2例，均給予禁食、抑酸、抗感染等處理治愈，無死亡發生。

2 圍手術期護理

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理。本組患者由于均接受過肝臟移植，其中有2例為兒童（年齡≤12歲），心理變化極大[3]，對所患的膽道并發癥有較重的心理負擔，同時擔心會失去移植肝臟。本組患者均出現不同程度焦慮、緊張和抑郁等。護士應主動熱情與患者及家屬溝通，向其介紹內鏡手術是微創手術，出血少，同時講解其治療方法、操作步驟及可能出現的問題，以緩解患者焦慮、緊張心理，積極配合治療護理。

2.1.2 術前準備。術前常規行心肺功能、腹部B超、CT等；檢查血常規、出凝血時間、肝腎功能、電解質等，以明確有無手術禁忌癥。術前禁食、禁水6 h；術前30 min給予地西泮10 mg肌肉注射。告知患者取下義齒及佩戴的金屬物品。

2.2 術后護理

2.2.1 加強保護性隔離。經內鏡治療后患者至于單間病房，限制人員進出。病室用紫外線消毒2次/d，病房通風3次/d。床單元每天用2000 mg/L含氯消毒劑擦拭，做到一床一巾一消毒。床邊配置免洗手消毒措施，醫護人員對于患者執行操作時，嚴格操作流程，切實落實手消毒。

2.2.2 一般護理。術后臥床休息1～2天，待患者生命體征平穩后可搖高床頭30～45°，以有利于患者呼吸道及腸道氣體排出。告知患者禁食、禁水。于術后3 h和24 h后檢查血、尿淀粉酶，如正常、無腹痛即可給予清談低脂流質飲食、然后逐步過渡到半流質、低纖維易消化食物。如血、尿淀粉酶升高者，則繼續復查，直至恢復正常方可進食。

2.2.3 口咽部護理。本組10例經內鏡治療后3～6 h出現咽部不適或痰液中帶血絲，多為治療期間內鏡損傷或劇烈惡心、嘔吐所致。可以選用銀離子漱口液、5%碳酸氫鈉液交替漱口，預防細菌及真菌感染，必要時加強霧化吸入治療。

2.2.4 用藥護理。由于受體肝、腎功能障礙以及抗真菌藥可提高免疫抑制劑血藥濃度的影響，在應用抗真菌藥時必須考慮感染以外的諸多因素，盡可能選用對肝腎毒性小的抗真菌藥物，必要時減量[4]。術后遵醫囑用生長抑素持續靜脈泵入，同時確保給藥的連續性。密切監測患者的血尿、淀粉酶，直至正常后停用生長抑素。定期測量血中FK506的濃度，合理運用抗生素。

2.2.5 皮膚護理。由于膽管狹窄、膽鹽沉積刺激皮膚神經末梢，引起全身皮膚瘙癢[5]，應告知患者避免抓撓，防止皮膚破潰引起感染，皮膚應保持清潔。

2.2.6 病情觀察。術后常規給予持續心電監護，嚴密監測患者生命體征變化。觀察患者有無發熱、腹脹、腹痛、黑便、黃疸加深等情況并及時處理。

2.2.7 術后并發癥護理

2.2.7.1 高淀粉酶血癥。高淀粉酶血癥是ERCP最常見的并發癥之一。主要原因有十二指腸乳頭局部水腫、胰管狹窄或少量造影劑注入胰管，導致胰液引流不暢，胰管壓力增高，最終淀粉酶反流入血。多見于術后3～24 h內，臨床表現可無明顯癥狀或僅有一定程度的上腹不適[6]?；颊咭坏┏霈F高淀粉酶血癥，應及時匯報醫生進行處理。在常規禁食基礎上，使用質子泵抑制劑及生長抑素藥物等進行治療。術后應觀察上腹部癥狀，注意患者的主訴，動態監測淀粉酶水平。本組3例患者術后并發不同程度的高淀粉酶血癥，經治療動態監測血淀粉酶均恢復正常水平。

2.2.7.2 胰腺炎。ERCP術后繼發性急性胰腺炎為較嚴重的并發癥之一。主要原因為造影劑推注入胰管時推注速度過快、用量過多及濃度過高所致。對發生胰腺炎的患者，除進行常規禁食和保持胃腸減壓通暢外，應給予持續心電、血壓、呼吸、血氧飽和度監測，積極補充血容量，維持水、電解質平衡。本組2例患者繼發急性性胰腺炎，均給予禁食、胃腸減壓、抑酸、抗感染等治療后出院。

2.2.7.3 膽道感染。ERCP術后繼發膽道感染，感染菌多來源于腸道，病原菌逆行進入膽道內導致感染的發生[7]。肝移植術后應定時監測、記錄患者體溫的變化情況，動態監測血常規中白細胞計數和其分類的變化；對于術后發熱患者，注意其熱型及體溫升高的程度，及早發現膽道感染癥狀，配合醫生進行處理。對繼發膽道感染患者，應嚴格執行無菌操作原則，遵醫囑給予抗感染對癥治療。本組2例患者并發膽道感染，表現為反復高熱、腹痛，引流液突然減少。經積極給予相應的抗感染治療后，患者感染得到控制。

3 討 論

肝移植患者是一類特殊群體，手術前后均有極大的心理壓力，及時有效的心理干預可以減少負面 因素的影響，使其預后朝著積極的方向發展[8]。膽道并發癥是目前肝移植術后最常見并發癥，其中膽道狹窄和膽漏最為多見。而ERCP治療具有創傷小、安全、簡便、有效等優點。肝移植術后一旦懷疑發生膽道狹窄，應立即行ERCP治療。圍手術期的護理至關重要，術前要注重患者的心理疏導，消除患者的不良情緒。指導患者保持良好的心態，做好充分的術前準備，積極配合醫療護理，有利于提高其生存質量和延長生存時間。術后嚴密觀察并發癥的發生及做好并發癥的護理為ERCP治療肝移植術后膽道并發癥成功的重要因素。

參考文獻

[1]Seehofer D, Eurich D, Veltzke-Schlieker W, et al. Biliary complications after liver transplantation: old problems and new challenges[J]. Am J Transplant,2013,13(2):253-265.

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[3]張賽君,沈麗華.肝移植術后膽管狹窄患者的觀察與護理[J].中華護理雜志,2004,39(11):829-830.

[4]李 柯.肝移植術后真菌感染[J].中國普通外科雜志,2007,16(8):801-802.

[5]吳齊男.內鏡下膽道內置管引流術的療效觀察與護理33例[J].實用護理雜志,2003,19(10):23-25.

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[7]藺 琳.治療性ERCP在78例高齡人群中的臨床研究[J].胃腸病學和肝病學雜志,2012,21(6):578-579.

[8]華麗芬,謝韻琴.29例內鏡膽管支架置入術后并發癥的觀察及護理[J].護理與康復,2008,7(2):114-115.