一例H7N9禽流感患者并發(fā)多臟器功能衰竭（MODS）行連續(xù)性血液凈化治療的護(hù)理

姜麗艷

（宜興市人民醫(yī)院，江蘇 無錫 214200）

H7N9禽流感是一種新型的甲型流感病毒，人感染后7天后多可發(fā)病，起病急，病情發(fā)展迅速，體溫高達(dá)39℃以上，嚴(yán)重者可引發(fā)多臟器衰竭，甚至威脅到患者的生命安全[1]。研究證實(shí)，連續(xù)性血液凈化（CBP）能有效的清除全身炎癥反應(yīng)綜合征，而且可以明顯改善重要臟器功能，調(diào)控液體平衡，減輕肺水腫，改善呼吸功能，控制肺部感染，提高患者的生存質(zhì)量[2]。在治療中配合積極有效的護(hù)理措施對提高臨床效果有重要意義。本研究總結(jié)1例H7N9禽流感患者并發(fā)多臟器功能衰竭（MODS）行連續(xù)性血液凈化（CBP）治療的護(hù)理措施，現(xiàn)報道如下。

1 病例資料

患者，男，75歲，住院號539618，因1周前出現(xiàn)咳嗽咳痰，伴發(fā)熱，無明顯胸痛悶氣急，在家自行口服藥物治療。3天前患者癥狀加重，出現(xiàn)高熱，最高達(dá)40℃，伴胸悶氣急，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予抗感染治療，病情無明顯好轉(zhuǎn)并出現(xiàn)氣急明顯，呼吸急促。2014年1月21日收入本院急診ICU，查體：T 37.5；P 131次/min；R 38次/min；BP 182/99 mmHg；心率131次/min，SPO2 88%。精神萎、口唇發(fā)紺、雙肺呼吸音粗，聞及濕性啰音。胸部CT：兩肺下葉及左肺上葉炎性病變。血常規(guī)：中性細(xì)胞比率91.6%；血紅蛋白120 g/L；血小板153×109/L；白細(xì)胞18.6×109/L，血凝六項(xiàng)示D-二聚體25136 ug/L，部分凝血活酶時間32.50 s，凝血酶時間16.60 s，凝血酶時間11.60 s，纖維蛋白原3.20 mg/dl，肌酐251.0 umo1/L，尿素19.60 mmo1/L。心肌酶譜同工酶15.0 IU/L；肌酸激291.0 IU/L。治療過程中，患者出現(xiàn)ARDS、心功能衰竭、彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）等多臟器功能損害（MODS），先后給予生命體征監(jiān)護(hù)、“美羅培南”加強(qiáng)抗感染，1月21日晚16:30分遵醫(yī)囑予氣管插管、吸機(jī)輔助通氣（高濃度氧及高PEEP），患者氧飽和度維持在85～90%左右，并視氧飽和度情況調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，維持水電解質(zhì)平衡等綜合救治，加強(qiáng)翻身，拍背，吸痰等氣道護(hù)理，1月22日查流感抗體測定提示甲型流感病毒陽性（+），經(jīng)無錫市疾控中心確認(rèn)H7N9高致病性禽流感，“奧司他韋”抗病毒治療，做好隔離消毒措施。1月23日患者血壓下降最低至71/52 mmHg，考慮感染性休克，血肌酐251.0 umol/L，尿素19.60 mmol/L，24 h尿量減少，急性腎功能不全，給予CBP治療。1月24日～30日疾控中心及上級醫(yī)院會診，指導(dǎo)治療。患者病情發(fā)展迅速，于2月1日02:20分患者突心率逐漸降至0次/min，立即搶救予腎上腺素1 mg靜脈推注，胸外按壓，停止CBP治療，于02:50床邊心電圖檢查示一直線，醫(yī)生宣布死亡。

2 護(hù) 理

由于患者病情復(fù)雜，立即成立多學(xué)科合作小組，重癥醫(yī)學(xué)科，呼吸科，腎內(nèi)科，血液科，院感科，整合多科優(yōu)勢，根據(jù)病情，多科室協(xié)作治療與護(hù)理及合理配置人員，小組成員分工明確，各司其職，并為之負(fù)責(zé)。ICU護(hù)士長負(fù)責(zé)各項(xiàng)工作和人員之間的協(xié)調(diào)，以保證各項(xiàng)治療護(hù)理的順利進(jìn)行。腎內(nèi)科醫(yī)生負(fù)責(zé)患者腎功能的改善及血液透析治療，重癥醫(yī)學(xué)科負(fù)責(zé)患者的病情監(jiān)測及全身支持治療，護(hù)理人員負(fù)責(zé)病情的觀察，做好基礎(chǔ)護(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，并負(fù)責(zé)整個治療團(tuán)隊的溝通及協(xié)調(diào)的工作，治療過程中出現(xiàn)的不同專科沖突問題，合作組成員從患者的整體角度出發(fā)抓住患者目前治療矛盾的主要方面，確定治療方案。專家組定時聯(lián)合查房會診，了解病情變化，共同制定綜合治療方案，給予患者最有效的治療措施。

2.1 消毒隔離及防護(hù)措施

2.1.1 消毒隔離

患者入住單間負(fù)壓病室，室溫22～25℃，濕度50%～60%。應(yīng)用1500 mg/L含氯消毒劑擦拭病房內(nèi)的設(shè)備和地面，不定時的采用空氣消毒機(jī)進(jìn)行病室空氣消毒。將所有醫(yī)療垃圾、患者排泄物以及使用過的物品需注明特殊感染標(biāo)識，并采用雙層垃圾袋密封，經(jīng)專人進(jìn)行分類，按照特種垃圾處理，患者使用后的床上用品需經(jīng)高強(qiáng)度紫外線消毒1～2 h后再用84消毒液浸泡1 h后單獨(dú)洗滌。如需標(biāo)本采集，應(yīng)將標(biāo)本進(jìn)行密封并將容器表面進(jìn)行消毒后再置于清潔塑料盒內(nèi)送檢。參與治療的醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格按照三級防護(hù)對癥治療，佩戴N95口罩、連體防護(hù)服、雙層一次性乳膠手套、鞋套，戴護(hù)目鏡。

2.1.2 醫(yī)護(hù)人員防護(hù)措施

參與治療的醫(yī)護(hù)人員面對H7N9高致病性人禽流感時難免會產(chǎn)生緊張、恐懼心理，以此應(yīng)對其進(jìn)行H7N9人禽流感相關(guān)知識培訓(xùn)，并要求醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格執(zhí)行區(qū)域劃分的流程，做好防護(hù)工作，貫徹落實(shí)下去。并設(shè)立專門的監(jiān)督人員，進(jìn)行防護(hù)工作質(zhì)量把關(guān)，防止發(fā)生H7N9禽流感的發(fā)生。

2.2 CBP的護(hù)理

2.2.1 治療中護(hù)理

患者行連續(xù)性靜脈－靜脈血液透析濾過（CVVHDF）治療，1次/d，8～10 h/次。按制備時間先后順序使用，根據(jù)患者自身情況調(diào)整置換液和透析液流速。

2.2.2 CBP治療過程中并發(fā)癥的護(hù)理

2.2.2.1 低血壓的護(hù)理

1月23號，行CBP治療前，患者血壓低，維持在90/60 mmHg，采用全預(yù)沖液上機(jī)，開始時控制血流量＜100 mL/min、超濾率＜100 mL/h，密切檢測血壓，1次/15 min，待血壓穩(wěn)定后控制血流量在150 ml/min左右，超濾率控制200 ml/h內(nèi)，檢測血壓，1次/0.5 h。置換液溫度控制36.5℃以下。根據(jù)患者自身情況適當(dāng)調(diào)高多巴胺的劑量，以滿足治療中升壓藥被部分清除所造成的低血壓。患者在治療過程中血壓穩(wěn)定。

2.2.2.2 出血及抗凝的護(hù)理

本例患者使用肝素生理鹽水預(yù)充管路。在CBP治療期間，我們使用低分子肝素鈣進(jìn)行全身抗凝治療，治療時嚴(yán)格控制活化凝血時間（ACT）為180～250 s，密切觀察膜壓力及濾器內(nèi)血液顏色變化，患者瞳孔、皮膚、穿刺點(diǎn)有無滲血等，若發(fā)現(xiàn)凝血異常應(yīng)及時進(jìn)行處理。1月25日患者凝血功能指標(biāo)延長，血小板低（35×109/L），有氣道內(nèi)出血，遵醫(yī)囑氣道內(nèi)用含0.1 mg/mL的去甲腎上腺素稀釋液間歇滴注止血。治療中，每2 h以＜100 mL/min的血流速用150 mL生理鹽水沖洗管路及濾器1次，密切監(jiān)測濾器及管道凝血情況。置管當(dāng)天，因患者情緒煩躁使局部滲血加重，給予穿刺側(cè)肢體，約束患者抽動，冷敷穿刺點(diǎn)并進(jìn)行加壓止血，每4 h監(jiān)測凝血功能和血常規(guī)變化。此患者未發(fā)生嚴(yán)重凝血。

2.2.2.3 預(yù)防心律失常的護(hù)理

在CBP治療過程中持續(xù)進(jìn)行心電圖、血壓、血氧飽和度的監(jiān)測。合理控制血流進(jìn)出速度，避免大進(jìn)大出，每小時統(tǒng)計1次，及時調(diào)整超濾率，盡量減少對患者血流動力學(xué)的影響，本例患者未出現(xiàn)嚴(yán)重的心律失常。

2.2.2.4 預(yù)防壓瘡

CBP治療期間為保證引血通暢而較少改變體位位置，加重了壓瘡發(fā)生風(fēng)險，在脊柱、兩側(cè)髖部及足跟采用泡沫輔料保護(hù)，骶尾部采用透明貼保護(hù)；變換患者體位，左右側(cè)臥位交替，預(yù)防壓瘡。

2.2.3 CBP治療后護(hù)理

結(jié)束治療后根據(jù)管腔容量用肝素正壓封管，封管液配置為50 mg肝素原液+生理鹽水2 mL，按各動靜脈端導(dǎo)管刻度推注封管液，一次性肝素帽封閉導(dǎo)管口，無菌紗布包扎導(dǎo)管并妥善固定。本例患者CBP治療后密切觀察患者的生命體征及意識變化，預(yù)防心血管事件的發(fā)生。

2.3 機(jī)械通氣的護(hù)理

2.3.1 妥善固定氣管導(dǎo)管

插管采取雙重固定。通過聽診呼吸音、觀察胸廓起伏是否對稱，判斷插管深度，每次翻身，口腔護(hù)理前后及交班時均查看并記錄插管外露長度。

2.3.2呼吸機(jī)參數(shù)調(diào)節(jié)

密切觀察呼吸機(jī)各參數(shù)變化，記錄1次/h，并給予保護(hù)性肺通氣，注意關(guān)注各參數(shù)變化以及是否發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷等情況。

2.3.3 氣道濕化

根據(jù)醫(yī)囑給予主動濕化方式，及時調(diào)節(jié)溫度計程度，一般使用滅菌水250～500 ml/d左右。

2.3.4 吸痰的護(hù)理

嚴(yán)格掌握吸痰時機(jī)，隨時采用密閉式吸痰，但應(yīng)盡量減少吸痰次數(shù)。該患者出現(xiàn)了淡血性及鮮血樣痰液，考慮可能因抗凝藥物的使用引起，匯報醫(yī)生后已及時處理。

2.3.5 俯臥位通氣護(hù)理

患者俯臥位期間，應(yīng)嚴(yán)密觀察患者的臨床癥狀及氧合狀況，保證通氣安全。翻轉(zhuǎn)體位前應(yīng)確保插管是否固定牢靠，避免牽拉氣管導(dǎo)管，胸部和骨盆處墊軟枕，腹部不受壓，將雙上肢放于頭側(cè)或身體兩旁，俯臥位后立即背部叩擊，自下而上、由外向內(nèi)，有利于分泌物排出，促進(jìn)肺泡擴(kuò)張，患者的頭偏向一側(cè)并用頭圈固定，有利于觀察呼吸道通暢及呼吸機(jī)管道的情況，0.5～1 h檢查1次前額和雙顴骨受壓情況采用泡沫輔料或者透明貼預(yù)防保護(hù)皮膚黏膜壓迫受損[3]。患者俯臥位期間，無導(dǎo)管脫管，壓瘡的發(fā)生。

2.3.6 口腔護(hù)理

患者處于昏迷狀態(tài)，呼吸機(jī)輔助呼吸，為防止并發(fā)墜積性肺炎每次進(jìn)行口腔護(hù)理前，使用聽診器聽雙肺呼吸音，必要時吸痰。清理口腔時，將患者頭偏向一側(cè)，抬高床頭30°，1名護(hù)士采用注射器抽取15 mL生理鹽水從患者一側(cè)嘴角注入口腔，另1名護(hù)士使用吸痰管從另一側(cè)嘴角抽吸漱口液，如此反復(fù)沖洗5次左右，期間特別注意患者呼吸，血氧飽和度的變化，之后再用彎鉗夾取5%碳酸氫鈉浸濕的紗布對口腔進(jìn)行清理。

3 結(jié) 語

H7N9禽流感要早發(fā)現(xiàn)、早報告，早診斷、早治療，能有效的預(yù)防不良預(yù)后。本例患者并發(fā)多器官功能衰竭，病情復(fù)雜，治療難度大，護(hù)理內(nèi)容涉及面廣泛，護(hù)理重點(diǎn)在于在采取綜合措施的基礎(chǔ)上，做好機(jī)械通氣護(hù)理，消毒隔離及防護(hù)措施并配合及時有效的CBP治療方案，經(jīng)過密切監(jiān)測病情變化，在CBP治療過程中保持管路通暢，根據(jù)凝血象調(diào)整抗凝劑用量，監(jiān)測電解質(zhì)和生命體征變化，同時預(yù)防CBP治療過程中出現(xiàn)的并發(fā)癥，保證CBP治療的順利進(jìn)行。

參考文獻(xiàn)

[1]宋玉芳,邵 斌,吳方敏,等.人感染H7N9禽流感病例1例報告[J].浙江預(yù)防醫(yī)學(xué),2013,25(8):42-43.

[2]許陽婷,張 鐘,吳小清,等.南京市人感染H7N9禽流感流行病學(xué)調(diào)查[J].現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué),2014,41(10):1734-1737.

[3]夏 萍,楊祖愔,賀 玲,等.人感染H7N9禽流感危重患者不同時期機(jī)械通氣的護(hù)理[J].護(hù)理學(xué)雜志,2014,29(1):26-28.