下肢動脈硬化閉塞介入治療圍手術期護理進展

殷 花，廖少琴，鄧飛燕，范寧寧

（珠海市人民醫院，1.介入診療中心；2.介入導管室，廣東 珠海 519000）

下肢動脈硬化閉塞（Arteriosclerosis obliterans，ASO）是指由于動脈硬化造成的下肢供血動脈內膜增厚、管腔狹窄或閉塞，病變肢體血液供應不足，引起下肢間歇性跛行、疼痛、乃至發生潰瘍或壞死等臨床表現的慢性進展性疾病，常為全身性動脈硬化血管病變在下肢動脈的表現[1]。2016年，一項由美國心臟協會發起的研究顯示[2]，約有850萬40歲以上的美國人面臨著與此病有關的高發病率、死亡率和低生存質量狀態。估計全球有2億200萬人罹患外周動脈疾病，且發病呈增長趨勢[3]。目前國內70歲以上人群發病率在15%～20%，且男性多于女性，患病者年齡多在50歲以上[4]。

隨著介入醫學的發展，ASO的腔內介入治療手段逐漸代替之前的外科手術治療，逐漸成為主要的治療方法[5]。本文通過對國內外相關文獻的回顧，梳理目前ASO介入治療手段中，圍手術期的護理進展，旨在提高介入?？谱o理人員對圍手術期護理的認識，更好地參與患者的全程管理和整體護理。

1 術前評估的進展

1.1 術前踝肱指數評估的進展

臨床上，測量患者的踝肱指數，不但是確診下肢動脈硬化閉塞的重要指標，而且還成閉塞嚴重程度的判斷，并作為指導后續治療的重要依據.以往臨床上通常測量踝肱指數的方法是使用氣壓袖帶和多普勒探頭手工方式[6]。近年來出現了成套的ABI測量儀。有研究表明，用于獲得ABI讀數的自動計量方法優于使用多普勒探頭的手工方法，且適用于缺乏經驗的操作者，這對于臨床具有指導意義[7]。

1.2 術前血壓的評估和控制

介入術前有效控制高血壓可減少或避免嚴重心腦血管疾患。文獻顯示，對于僅合并高血壓的下肢ASO患者，術前推薦血壓控制在140/90 mmHg以下，對于有高血壓同時合并糖尿病或慢性腎病的下肢ASO患者建議＜130/80 mmHg[8]。盡管2017年AHA/ACC高血壓指南中，重新定義了血壓≥130/80 mmHg為高血壓，對于這一變化，國內有學者認為，應根據中國實際的臨床情況作出判斷，而不是盲目跟風，修改國內的高血壓指南[9]。

1.3 術前血糖的評估和控制

圍手術期血糖控制不良與患者術后不良的臨床結局相關，引起患者術后感染率和死亡率增加，傷口愈合延遲，術后恢復差及住院時間延長。在一項住院患者血糖控制指南中，推薦將平均血糖水平＜6.6 mmmol/L，糖化血紅蛋白（HbA1c）＜7.0%的范圍內是比較理想的狀態[10]。關于手術當日的血糖控制，一項由SAMBA在2010年發布的指南中指出，對于混合型胰島素，建議50%～70%常用晨劑量以避免發生快速反應的低血糖癥；口服及非胰島素治療建議術前1～2天或/及手術當日暫停降糖藥[11]。

2 術后足部護理的進展

ASO在組織壞死期，因為側支循環十分有限，出現營養障礙癥狀，可能發生潰瘍或壞疽，且下肢動脈硬化閉塞與糖尿病足的發生密切相關，足部創面的護理成為臨床對于ASO患者的重要護理內容。

2.1 外科清創加局部閉式負壓吸引

在徹底清創的基礎上，應用負壓封閉引流技術（VSD）治療糖尿病足壞疽，具有安全、方便和創面修復時間短的效果，療效顯著[12]。朱新華等[13]比較了負壓封閉引流和傳統修復方法促進糖尿病足的愈合，負壓封閉引流治療組無論在換藥次數、血糖控制平穩時間，還是在愈合時間、治愈率上都明顯優于傳統修復方法組。

2.2 納米銀敷料的應用

近年來，納米銀敷料作為一種新的抗菌敷料，被多位學者證明應對糖尿病的潰瘍具有明顯效果且能提升創面閉合指數。有學者[14]比較了銀離子敷料聯合水凝膠和濕性敷料對于糖尿病足創面的愈合效果，認為銀離子敷料聯合水凝膠的治療方式更優。

2.3 蛆蟲清創

蛆蟲清創是一種生物清創療法，近年來被多位學者報道，在清創過程中，具有效率高，促進創面生長、經濟等優勢。在一系列大樣本多中心隨機對照試驗中，和高質量的系統評級中，蛆蟲清創方法均以明顯優勢勝于其他多種傳統清創方式，尤其是在對慢性和感染性潰瘍創面的愈合方面[15]。

2.4 超聲清創

隨著超聲清創儀在臨床中的應用，有學者做了超聲清創術聯黃馬酊的治療方法和單純使用黃馬酊方法[16]，結論是超聲清創聯合治療組的效果明顯優于單純使用傳統清創方式。劉思榮等對比了使用超聲清創儀后碘伏敷料包扎和生理鹽水清創后碘伏敷料包扎的治療效果，結論是超聲清創儀組的療效明顯優于對照組[17]。

3 術后回訪內容的進展

在2016年最新的美國心臟學會（AHA/ACC）下肢外周動脈疾病指南中，推薦針對不同分期（I期到IIb期）的下肢動脈疾病進不同計劃的長期規律隨訪[2]。2017年ESC外周動脈疾病診斷治療指南中，推薦就缺血癥狀是否復發或加重、股動脈搏動情況、雙下肢ABI等多個指標進行規律隨訪[18]。下肢動脈閉塞癥是全身性的疾病，也是終生的慢性疾病，因此，定期規律的隨訪，尤其是對于心臟和血管情況的專業臨床評估對于病人的預后是有著重大意義的，應引起臨床醫務工作者的足夠重視。隨著介入醫學的發展，介入?？谱o士也在隨之發展。術后對于患者全程、長期的跟蹤隨訪是介入?？谱o士對于患者管理的一個重要發展方向。

4 結 語

介入治療是近年來發展迅猛的治療手段，圍手術期護理更加新，且仍在不斷發展之中。目前我國針對下肢動脈閉塞患者的整體管理還有待加強，為患者提供長期的，全程的跟蹤隨訪是趨勢，也是介入專科護士的發展方向，提升在患者社區康復中的作用，加強對患者評估和管理。

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