循證護理在腹腔鏡胃部惡性腫瘤根治手術無瘤技術配合中的應用

蔡 敬

（江蘇省徐州醫科大學附屬醫院，江蘇 徐州 221000）

惡性腫瘤是危害人體健康的主要疾病，我國惡性腫瘤發生率呈現逐年上升趨勢[1]。治療惡性腫瘤患者的最為重要直接有效的方法是外科手術[2]，不恰當的手術操作會顯著加大醫源性惡性細胞的轉移率，影響手術治療效果。手術無瘤技術主要是為了減少手術操作過程中腫瘤細胞脫落、種植，造成局部復發、切口種植以及遠處轉移發展而來。為提高惡性腫瘤患者的臨床治療效果，延長患者的無瘤生存期，必須高度重視患者及家屬的無瘤思想要求，強化醫護人員無瘤技術觀念，規范無瘤技術操作，從各個環節處加以嚴格把關，確保無瘤技術順利實施。

1 資料與方法

1.1 一般資料

搜集我院2016年1月-2017年2月前來就診的112例胃惡性腫瘤患者，均接受無瘤技術護理配合（所有護理工作人員均接受相應培訓）。納入標準：（1）均在患者以及家屬知情下參與本次研究；（2）首次診斷為惡性腫瘤者；（3）所有患者均無顯性轉移。排除標準：（1）對外科手術禁忌者；（2）精神障礙者。觀察組56例患者中有男性35例、女性21例，平均年齡（52.17±12.34）歲，平均體重（58.22±12.18）kg；對照組56例患者中有男性36例、女性20例，平均年齡（52.32±12.11）歲，平均體重（58.24±12.10）kg。兩組患者性別、年齡等一般資料差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

對照組接受常規手術護理配合，觀察組全部接受循證護理干預，具體方法如下：

（1）加強手術前訪視：手術前一日下午巡回護士要去病房進行訪視。查閱病歷收集資料，幫助患者及家屬正確認識疾病基礎知識，對患者進行無瘤技術理念教育，減輕其恐懼心理，以積極的心態正視疾病配合治療。訪視結束回手術室后根據患者腫瘤發生的部位及與周圍組織器官有無侵犯累及，與器械護士進行討論共同制定護理措施，為手術過程中嫻熟的無瘤技術配合打下良好基礎。

（2）手術中的無瘤技術措施：

1、建立隔離區域：在無菌區域內加鋪無菌單，建立明確的隔離區域。術中將接觸腫瘤組織或可疑接觸腫瘤組織及內容物的器械和敷料放置在隔離區域內，腫瘤切除完畢后將其撤離。

2、穿刺成功后微創穿刺鞘要妥善固定，防止術中因器械反復進出而出現上下移動，造成氣體從穿刺鞘周圍泄露或意外脫落現象。避免煙囪效應將腫瘤細胞帶至穿刺孔周圍組織而導致切口種植。手術過程中應嚴密觀察穿刺鞘周圍有無漏氣，保證套管與戳孔的密封性。如發現漏氣立即查出原因并予以處理。

3、氣腹手術與無氣腹手術切口癌細胞種植率的不同與手術中氣腹的壓力、氣腹持續的時間、二氧化碳氣體的流量及溫度有關。有資料顯示當氣腹壓力＞30mmHg、流量＞5L/min、持續時間＞60/min及氣體溫度過低將會增加二氧化碳氣腹促進腫瘤細胞生長種植的可能性[3]。巡回護士將氣腹壓力調至＜15mmHg、流量＜5L/min，術中根據手術需要合理調節氣腹壓力和流量，手術操作到關鍵部位可適當提高氣腹壓力及流量，操作后及時調回。原則上在保證手術的情況下盡可能的低壓力低流量。巡回護士及器械護士術前將所需儀器設備和器械準備充分，熟悉手術者的習慣及手術步驟，做到熟練配合盡量縮短手術時間，以減少腫瘤的種植。

4、惡性腫瘤手術風險較高，為避免手術過程中鈍性撕扯問題發生，減少出血，應備能量平臺或超聲刀，減少器械的更換，避免頻繁進出操作鞘造成穿刺鞘的上下移動。

5、在手術過程中器械護士要及時擦拭手術器械上的血跡保持其清潔，防止帶血跡的器械反復進入腹腔，避免脫落細胞的種植，保持術中吸引通暢，降低小淋巴管及血管微轉移灶的發生率。

6、術中提醒手術醫生無菌操作，輕柔牽拉分離腫瘤周圍的組織，防止腫瘤細胞脫落到腹腔之中，避免將腫瘤細胞隨血液擠入到全身血液循環之中。

7、腫瘤的切除要確保完整性。如不慎切開腫瘤組織，應立即用醫用膠封閉腫瘤切面，防止腫瘤細胞脫落，及時用取瘤袋將切除下的腫瘤組織完整包裹移出腹腔。標本取出后禁止直接用手接觸，并盡快的移出手術野。需要小切口輔助手術時，使用切口保護器防止腫瘤細胞在切口的種植。標本取出后用43度無菌注射用水大量沖洗浸泡，使脫落的腫瘤細胞破裂壞死，減少腫瘤細胞在腹腔內的種植。

8、沖洗結束后撤離隔離區域內的所有器械和敷料，并在切口周圍加鋪無菌單。有備用的器械可更換，無備用的器械擦拭干凈后，用無菌蒸餾水浸泡5min使用。吸引器頭由于管腔細長不易清洗，要更換使用，手術人員更換無菌手套。

9、手術結束關閉體腔前，再用大量的無菌注射用水進行腹腔沖洗，并徹底吸凈殘留的積液積血。協助醫生將腹腔內氣體排盡后再拔出穿刺鞘，避免“煙囪效應”。

9、術后及時對腹腔鏡器械處理。將器械的各軸結打開，將其拆卸到最小單位，用含氯消毒劑進行浸泡，再用高壓水槍進行徹底沖洗，防止腫瘤細胞造成的水污染。

1.3 觀察指標

分析觀察兩組患者及醫生對護理工作人員的總滿意率、術后6個月腫瘤細胞種植及轉移率。

1.4 統計學方法

采用SPSS20.0統計學軟件進行統計學分析，技術資料以n，%表示，采用x2校正檢驗，以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

觀察組醫生對護理工作人員的總滿意率98.21%（55/56），優于對照組的87.5%（49/56）數據比較差異有統計學意義（P＜0.05）。術后6個月觀察組腫瘤細胞種植及轉移率為98.2%（55/56），而對照組為91.07%（51/56），（P＜0.05）。

3 結論

隨著外科微創技術的迅猛發展以及腹腔鏡器械、用物的不斷優化更新，腹腔鏡下惡性腫瘤根治術優勢得到充分的體現，并在臨床中的廣泛應用。腹腔鏡下結腸腫瘤手術創傷小、恢復快，但術后腫瘤的復發、種植及轉移仍有較高的發生率。循證護理是近些年興起的一種全新的護理模式，是一種建立在以人為本基礎上的護理方法，在實際的護理過程中，特別強調樹立且強化無瘤觀念[4]。通過不斷提高無瘤意識，樹立無瘤技術觀念，將醫源性播散對惡性腫瘤患者所帶來的負面影響講述清楚，讓每一位護理工作人員擁有高度的責任心，從惡性腫瘤患者的角度思考問題[5]。在手術過程中，巡回護士和洗手護士均能夠貫穿惡性腫瘤患者的切除全過程，不僅應具備嫻熟的業務技巧，且需要做好無瘤技術的相應管理。洗手護士必須及時提醒醫生高度重視無瘤技術操作，手術中避免直接接觸到腫瘤，將切除后的腫瘤盡快交給巡回護士來保管。手術醫生在探查腹部腫瘤時需按照無瘤概念進行合理操作，保持輕柔動作。探查結束之后，使用無菌蒸餾水加以護理操作，在進行腸道腫瘤手術的腸管切除時需切除系帶部位，避免腫瘤往腸腔處擴散[6]。觀察組醫生對護理工作人員的總滿意率98.21%（55/56），優于對照組的87.5%（49/56），比較差異有統計學意義（P＜0.05）。術后6個月觀察組腫瘤細胞種植及轉移率為98.2%（55/56），對照組為91.07%（51/56），（P＜0.05）。腹腔鏡惡性腫瘤手術的腫瘤細胞種植轉移會直接影響到患者的預后效果，應用循證護理干預方法能夠彌補傳統手術中的不足，改變傳統護理工作依靠經驗和直覺的行為習慣，提高手術護理的合理性和科學性，提升惡性腫瘤患者及手術醫生對護理工作人員的總滿意率，改善患者的預后，延長患者的無瘤生存期。隨著無瘤技術在腹腔鏡惡性腫瘤手術中應用的越來越廣泛，腹腔鏡下無瘤技術操作規范成為護理人員重要的研究方向。目前納入的病例數較少、病種較單一，隨訪時間短，以后我們將繼續擴大樣本量、增加腫瘤的種類及延長隨訪時間，進行更深入的分析研究，獲得更多的理論依據來支持指導臨床護理工作，為廣大腫瘤患者更好的服務。總之，循證護理應用于腹腔鏡下胃部惡性腫瘤無瘤技術術中的效果較好，值得臨床推廣。