以腹痛、嘔吐為首發癥狀的糖尿病酮癥酸中毒1例診治回顧

215106吳中區臨湖鎮衛生院，江蘇蘇州

改革開放以來，我國經濟發展迅速，人們物質生活水平顯著提高，糖尿病患者大幅增加。2013年全國流行病學調查發現，我國糖尿病患者已達1.2億人。各種急慢性并發癥逐漸增多。糖尿病酮癥酸中毒(DKA)作為常見的嚴重急性并發癥，其臨床癥狀多樣，其中以腹痛、嘔吐為主要表現的病例，容易被誤診為急性胃腸炎而延誤病情。現將2015年10月1例以腹痛、嘔吐為首發癥狀的糖尿病酮癥酸中毒診治過程回顧分析如下。

病歷資料

患者，男，30歲，農民工，因“腹痛嘔吐3 h”于2015年10月20日9:00來我院門診內科就診。無特殊既往病史。查體：意識清，精神差，面色蒼白，心率102次/min，律齊，無雜音，呼吸稍促，雙肺呼吸音清，腹平軟，上腹部輕壓痛，無反跳痛，余腹未及明顯壓痛。輔助檢查：血常規WBC 12.45 g/L，N 80.2%，PLT 251 g/L，Hb 121 g/L。隨機血糖29.4 mmol/L，腹部B超肝膽脾胰、雙腎輸尿管未見異常。心電圖竇性心動過速。首診診斷急性胃腸炎，予甲氧氯普胺10 mg肌注，NS 250 mL+左氧氟沙星0.4 g，NS 250 mL+依替米星0.3 g靜脈滴注，治療無好轉，于21日凌晨1:00來我院急診內科復診，再次診斷急性胃腸炎予NS 100 mL+奧美拉唑40 mg，5%GSN 500 mL+維生素C 2.0 g+維生素B60.2 g+山莨菪堿10 mg靜脈滴注治療無好轉，未留觀。21日上午9:00因腹痛加劇伴呼吸困難再次我院門診內科復診，就診時呈Kussmaul呼吸，呼氣明顯有爛蘋果味，末梢血糖(H)值，尿常規檢查酮體(+++)，診斷為糖尿病酮癥酸中毒，予NS 10 mL+普通胰島素7 U靜脈緩慢推注，NS 500 mL+普通胰島素14 U+10%氯化鉀10 mL靜脈滴注(2 h)，NS 500 mL另開一路靜脈滴注，5%碳酸氫鈉80 mL靜脈滴注。病情穩定后轉上級醫院進一步救治成功。

討 論

隨著物質生活水平的提高，人類疾病構成比發生了顯著的變化。糖尿病的發病率逐年升高，發病年齡也逐漸年輕化，已經成為常見病、多發病。據國際糖尿病聯盟統計，2011年全世界糖尿病患者已達3.66億，較2010年的2.85億增加了近30%[1]。我國于2013年進行的慢病及相關危險因素監測顯示，≥18歲人群的糖尿病患病率10.4%，并且未診斷的糖尿病患者比例較高，占總數的63%[2]。在已進行治療的患者中，血糖控制達標率較低，導致糖尿病各種急慢性并發癥相應逐年增加。DKA是糖尿病患者最常見的嚴重急性并發癥。是由于胰島素活性重度或絕對缺乏及升糖激素不適當升高，引起糖、脂肪和蛋白質代謝紊亂，以致水、電解質和酸解平衡失調，出現高血糖、酮癥、代謝性酸中毒和脫水為主要表現的臨床綜合征[3]。臨床上糖尿病酮癥酸中毒分為3個階段：①早期主要以血液中酮體升高為主，稱酮血癥。②隨著病情發展，酮體中的酸性代謝產物β-羥丁酸和乙酰乙酸消耗體內儲備堿，初期人體尚能代償，pH值正常，屬代償性酮癥酸中毒；晚期失代償，血pH值下降，為失代償性酮癥酸中毒。③病情進一步發展加重，患者出現意識障礙，稱酮癥酸中毒昏迷。目前臨床上因本癥延誤診斷造成死亡的情況較常見[4]。糖尿病酮癥酸中毒的發生與糖尿病類型有關，而與病程無關，約＞20%新診斷的1型糖尿病和部分2型糖尿病患者可出現DKA。常見誘因為急性感染、藥物治療不當、飲食失控及其他應激狀態，如嚴重外傷、手術、妊娠、分娩等。臨床常表現為口渴、多飲多尿癥狀且較平時明顯加重，伴乏力、消瘦；隨著糖尿病酮癥酸中毒病情進一步發展，出現納差、嘔吐癥狀，甚至不能飲水進食。少數患者首先表現為腹痛癥狀，其機理尚不明確，可能與酮癥代謝產物刺激胃腸或原發病本身有關，腹痛與酸中毒的嚴重程度有關，50%～75%的腹痛患者似急腹癥，臨床易誤診，需要引起臨床醫生的重視。

基層醫院接觸的以普通糖尿病患者為主，糖尿病急性并發癥的處理以低血糖昏迷多見，而DKA病例相對較少，基層醫生對其認識不足，缺乏相關的診治經驗，尤其是面對以腹痛、嘔吐等非典型癥狀就診的DKA患者時，更容易誤診。本病例2次錯誤診治，分析其原因如下：①主觀因素：首診醫生工作責任心不強，沒有對29.4 mmol/L的隨機血糖引起足夠的重視，直接導致了后來的誤診誤治；②客觀因素：一方面，患者文化素養不高，健康保健意識不強，醫學常識缺乏，沒能早期發現患有糖尿病，就診時沒能提供相關病史；另一方面，接診醫生臨床思維局限，病情分析不夠全面，診斷時思路不廣；還有一方面，接診醫生的專業理論基礎不扎實，知識面狹窄，對糖尿病酮癥酸中毒的不典型癥狀缺乏了解，導致診治能力欠缺。

在胰島素問世以前，由于缺乏有效的治療手段，糖尿病酮癥酸中毒是糖尿病患者的主要死因，病死率高達60%～70%。隨著胰島素的問世，目前已明顯降低，但仍在1%左右。提高DKA的搶救成功率，筆者認為應當做到以下幾點：①作為承擔“六位一體”公共衛生服務的鄉鎮醫院及社區衛生服務中心，應當做好一級預防工作，加強對普通人群的健康宣教，普及與糖尿病有關的基本醫學知識。同時針對糖尿病發病率高、年輕化的趨勢，加強篩查工作，早發現、早治療，加強專業指導，盡量避免糖尿病各種急、慢性并發癥的發生。②基層醫院DKA等疑難病例較少，對相關疾病的診治經驗不足，加之輔助檢查設備相對落后，這就需要臨床醫生在工作中具有高度的責任心來彌補上述不足，盡量減少此類誤診誤治病例的發生。③基層醫生平時要加強業務學習，熟悉DKA的常見臨床表現及腹痛等不典型臨床表現，拓展臨床診斷思維，在遇到腹痛、嘔吐患者時及時予血糖、酮體等相關檢查，提高DKA早期診斷的準確率。