腦卒中患者社區管理機制的實踐與不足

李 暉

腦卒中發病率高，致殘率高，經濟負擔重。我國在腦卒中的康復治療及護理中尚存在一定的盲目性，如何使患者出院后得到及時、系統、有效的康復治療，實現腦卒中患者的社區管理，亟待實踐。天平街道社區衛生服務中心鑒于此，整合現有資源，對本社區腦卒中患者的社區康復進行了實踐。

1 腦卒中管理服務現狀

目前，腦卒中患者的社區康復主要在社區集中開展，即病人康復的地點由三級醫院轉到社區。但是否從患者發病時即開始社區管理，目前尚未明確。本文就現有的腦卒中社區管理路徑及實踐，報告如下：

路徑 1——心腦血管疾病報告網絡：醫院患者發病信息→區疾控匯總名單→社區衛生服務中心防保科→患者家庭；

路徑 2——二三級醫院出院病人隨訪管理機制：醫院患者出入院信息→信息科→社區衛生服務中心→全科醫師→患者家庭；

路徑 3——腦卒中康復路徑：醫院患者的發病信息→區疾控匯總名單→社區衛生服務中心→康復科→第一時間聯系患者家庭。

2 實踐情況

2016—2017年，中心嘗試整合，充分利用以上機制，并依據各自工作路徑對相應人群進行管理。

2.1 基本情況

2.1.1 出入院隨訪管理平臺路徑

依據現有信息網絡，采集腦卒中患者的相關情況。此平臺路徑為：患者住院→信息同步采集→患者出院→信息同步上網→信息中心同步篩選→推送到各中心信息科→推送到社區醫師個人電腦→登錄二、三級醫院管理平臺→完成相關隨訪工作。2016—2017年，中心依據團隊管理模式，依據相關信息，按照地址和家庭醫生簽約對患者相應予以回訪，依據病情給予指導。

2.1.2 腦卒中疾病控制管理平臺路徑

依靠疾病控制管理平臺“腦卒中業務條線”心腦血管報病網絡進行慢性病管理，一般流程：病人來院就診→醫生診斷為卒中相關疾病→系統報告-社區收到報告卡→病例核實（目前按戶籍統計）→本街道戶籍確認→非本街道戶籍病例轉出。2016—2017年，本街道核實腦卒中患者545人。此項工作更多的意義在于信息收集，但患者詳細信息，僅限于年齡、診斷等少量定性資料。

2.1.3 腦卒中康復平臺路徑

這是本中心實踐的特征路徑：主要是拿到腦卒中病員的信息后，由康復科醫師選擇部分患者予以第一時間電話隨訪，普及康復知識，上門予以指導，并依據實際情況，為患者提供中心的腦卒中康復服務，以期收到較及時的康復服務和康復效果。

2.2 實踐效果

從以上三種現有的路徑來看：以下功能得到了初步實現：

（1）信息匯總：社區基本可以掌握轄區內的腦卒中發病情況。

（2）初步實現健康康復宣教和管理告知的功能：在日常服務管理中，初步核實信息，隨訪環節中實現了一般性康復管理告知，尤其是部分兼有其它慢性病如高血壓的患者等還可以實現疾病的健康宣教。

不理想的地方主要體現在：

（1）健康指導難以持續落實：主要體現在醫師的隨訪管理干預力度不夠。如果患者不能主動配合前往醫院康復，醫師限于人力，往往是電話隨訪指導，且頻率低，在黃金康復期不能做到居家的康復指導強化。這樣，相當部分居民的康復理念難以有效建立。

（2）康復依從性參：居民由于各種原因對于疾病的康復依從性由高到低為藥物、不良習慣改正，社區康復就醫、居家持續康復。對于康復，由于時間久，見效慢，需要人力護送，并且需要一定的經濟支撐，患者難以堅持。

（3）醫師抓手不緊，實際效果打折：目前的出入院隨訪制度性的安排，僅要求有隨訪工作，沒有頻率的要求和內容的規范，主要依賴隨訪醫師及個人的康復素養，缺乏必要的信任度（在聯系患者之前可能從來沒有接觸過），防保報病網絡也局限于一般性病情（主要是診斷）的核實，不關心患者康復情況，且該路徑往往是防保醫師實行，限于專業的背景差異，和患者臨床的距離感較大。實踐中患者依從性差，由于康復難以速效且需要相當費用，對于部分患者有費錢不討好的感覺。對于醫師來說，則有人力緊張、績效不盡合理，價值難以體現。

3 討論

3.1 目前的康復模式基本還是以疾病治療為主體

社區康復模式應該是一種提供生理、心理、社會支持式照顧及持續性、綜合性、個性化照顧的一種管理模式，從目前的腦卒中康復模式的運行機制來看，各家偏重于治療本身[1-4]。對于從發病開始，快速知悉信息，抓住康復的黃金期予以社區康復，從經濟上、康復效果上予以實踐的報道還很少。從中心的管理服務實踐來看，雖然部分人群對康復有一定認知，但信任度相對不高。目前上海地區推行的是以居委為單位的“片醫”管理模式，團隊實行每位家庭醫生管理1~2個居委，家庭醫生與分管護士、防保醫生形成服務團隊，采取責任包干形式，共同推進家庭醫生責任制的落實。在此模式的推行過程中，家庭醫師對轄區內的病員狀況有一定的掌握，但基本仍處在“你就診，我處理”的傳統模式中，腦卒中的主動化康復服務尚不夠。

3.2 社區現行的幾種機制內部信息共享不夠

目前實行的幾種機制存在信息孤島現象，服務碎片化傾向明顯。疾控的心腦血管報病網絡信息量很少，二三級醫院出入院疾病信息相對較多，但上級醫院在出入院病歷質量方面還有待提高。為了整合，在此次課題服務過程中采用了康復醫師主動收集信息，主動對接患者（或家屬），不僅起到普及宣傳康復知識，還能使處在康復黃金期的患者出院后及時得到康復服務。康復服務出現了一些未預料到的問題。首先是康復遇冷：家屬對社區康復的信心不夠，對于主動的指導沒有預期的反應熱烈，即使有康復意愿，也往往選擇二三級醫院就診。其次，人員時間成本過高：在普及教育的過程中，有一些家庭只愿意接受上門服務，不愿意或難以幫助患者到中心康復，上門服務面臨康復缺項（如理療等）、康復時間長、因康復收費有限使得醫師積極性差等問題。

3.3 目前的模式，經濟效益和社會效益難以同步獲益

對于上門服務，家屬是歡迎的。但因為服務費用低廉，與醫務人員的付出不成比例，使得醫務人員難以持久提供服務。但如果調高服務費用，對于患者家庭而言，有一定的經濟壓力，加上見效相對較慢，使得患者失去信心。另外，專業角度的康復效果和患者心里的預期功能恢復也常存在一定落差。

鑒于以上的情況，筆者以為：腦卒中的社區康復應該整合現有機制，匯總相關信息，回到全科醫師主導的家庭醫師模式中來，實現信息匯總到家庭醫生，考核合理，提高上門待遇，以達到居民滿意的結果。

同時，加強全科醫師的康復意識，提升康復知識技能，賦予全面協調資源的權利，對腦卒中患者出院后的康復治療進行全程管理，形成全科醫師主導，整合相關信息，不搞信息孤島，形成一個獨立、完整的體系。但這一模式的形成，關鍵在于家庭醫師制度落在實處，讓社區居民意識到自己的家庭醫師對自己健康管理的重要性，形成一個或數個居委歸屬于一個家庭醫師團隊的模式，讓廣大居民遇到健康問題首先想到家庭醫生，建立家庭醫師的權威指導地位；同步調配中心資源，把健康宣教、康復支持，慢病管理融為一體。