老年尿毒癥患者并發(fā)股骨頸骨折手術(shù)的護(hù)理配合體會

王曉蕓，錢小鳳，褚 靚

（江蘇省南通市第二人民醫(yī)院，江蘇 南通 226002）

股骨頸骨折是老年骨折常見病，尤其是尿毒癥患者，腎臟功能減退，鈣磷代謝異常，骨量下降，骨質(zhì)疏松明顯，髖部外傷后極易引起股骨頸骨折[1]。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，人工股骨頭置換術(shù)已是老年股骨頸骨折的有效治療方法。通過手術(shù)關(guān)節(jié)置換，能有效快速的恢復(fù)老年患者髖關(guān)節(jié)功能，解除疼痛，縮短住院時(shí)間，使患者恢復(fù)到之前的生活水平[2]。但老年尿毒癥患者多合并多種內(nèi)科疾病，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、麻醉風(fēng)險(xiǎn)及手術(shù)難度隨之而增高，因此在手術(shù)過程中做好手術(shù)配合尤其重要。2015年10月至2017年10月我院對12名老年尿毒癥并發(fā)股骨頸骨折的患者實(shí)施人工股骨頭置換術(shù)，取得滿意效果，現(xiàn)將手術(shù)配合報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組12例患者，男性7例，女性5例，年齡66～78歲，平均年齡72歲。尿毒癥病史3～10年，其中合并有高血壓病3～15年，對于這些患者，依據(jù)相關(guān)科室會診意見協(xié)助做好術(shù)前準(zhǔn)備，先行無肝素血液透析后，于次日在硬膜外麻醉下再行人工股骨頭置換術(shù)。

1.2 手術(shù)方法

硬膜外麻醉實(shí)施成功后將患者安置健側(cè)臥位，常規(guī)消毒鋪單，取患髖外側(cè)切口，長約15cm，逐層切開顯露關(guān)節(jié)囊，T字型切開關(guān)節(jié)囊，電鋸垂直鋸斷骨折處股骨頸，取出股骨頭，根據(jù)股骨頭選擇雙動頭股骨頭假體，股骨安裝假體，選擇股骨假體，表面涂骨水泥后安裝置入，內(nèi)旋內(nèi)收，屈膝屈髖復(fù)位，沖洗放置引流管，關(guān)閉切口，C臂機(jī)下攝片顯示人工關(guān)節(jié)在位，假體位置良好，術(shù)后予以抗感染、抗凝、糾正貧血等對癥治療。

1.3 結(jié)果

經(jīng)6個(gè)月～1年術(shù)后隨訪，所有患者傷口愈合良好，未發(fā)生壓瘡、下肢靜脈栓塞等現(xiàn)象，肢體功能恢復(fù)良好，平均住院時(shí)間（15.65+1.06）天。

2 手術(shù)護(hù)理

2.1 術(shù)前訪視

2.1.1 心理護(hù)理：患者長期疾病折磨，外加突然骨折臥床不起，情緒低沉，心理負(fù)擔(dān)重，既有對手術(shù)治療處理的恐懼，又有對生活質(zhì)量下降的焦慮，因此我們應(yīng)給予積極的心理疏導(dǎo)和精神鼓勵(lì)，關(guān)心體貼患者，解決患者的思想顧慮，建立良好的信任感，取得患者的配合。

2.1.2 術(shù)前評估：老年患者全身器官功能逐漸減退，而且又有明確的尿毒癥病史，同時(shí)受到如此嚴(yán)重的外傷性骨折，患者適應(yīng)力差，對手術(shù)耐受性低，因此要全面評估患者的身體狀況、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥，完善術(shù)前各項(xiàng)檢查，包括完善血管超聲檢查、動脈血?dú)鈾z查及血常規(guī)、術(shù)前8項(xiàng)等常規(guī)檢驗(yàn)項(xiàng)目，盡可能準(zhǔn)確了解患者各個(gè)器官功能狀況，做好充足的急救物品準(zhǔn)備，并制定護(hù)理應(yīng)急預(yù)案，以提高患者的手術(shù)耐受力，降低并發(fā)癥的發(fā)生。

2.2 術(shù)中護(hù)理

2.2.1 輸液、輸血管理：尿毒癥患者選擇靜脈通路時(shí)比較困難，由于患者一側(cè)上肢有動靜脈內(nèi)瘺，而動靜脈內(nèi)瘺（AVF)作為永久性血管通路約占所有血管通路的97%[3]，是絕大多數(shù)尿毒癥患者的“生命線”，因此要保護(hù)好動靜脈內(nèi)瘺，禁止在該上肢做血管穿刺、輸液、測量血壓等操作，防止動靜脈瘺閉塞。而另一側(cè)上肢需要進(jìn)行有創(chuàng)血壓的測量，故采取頸內(nèi)靜脈置管。合理補(bǔ)液，輸入的液體量取決于當(dāng)天尿量，量出為入，寧少勿多，嚴(yán)格控制輸液速度，謹(jǐn)防肺水腫、心衰等并發(fā)癥的發(fā)生。遵醫(yī)囑輸注新鮮的紅細(xì)胞，配合麻醉師進(jìn)行術(shù)中血?dú)夥治觯瑒討B(tài)觀察血鉀值。

2.2.2 管道護(hù)理：配合麻醉師進(jìn)行深靜脈置管，嚴(yán)格無菌技術(shù)操作，妥善固定導(dǎo)管，外用無菌透明貼膜固定，防止導(dǎo)管移位、脫出，擺放體位前妥善固定管道，防管道接頭脫落而引起空氣栓塞。保持有創(chuàng)血壓管路通暢、有效固定，避免受壓堵塞。

2.2.3體位擺放：健側(cè)90°體位擺放，髖部放一減壓墊,雙上肢放于托手架,上側(cè)上肢高平肩關(guān)節(jié),約束帶固定,腋下墊一腋墊,距腋窩約10㎝,骨盆固定架固定骨盆兩側(cè),皮膚與固定架之間墊一薄墊,兩腿之間放一軟墊，約束帶固定軟墊與下側(cè)下肢。擺放后檢查患者肢體是否處于功能位、觀察呼吸、循環(huán)功能及指端血運(yùn)情況。

2.2.4 皮膚護(hù)理：尿毒癥患者因腎功能不全常有水鈉儲留、低蛋白血癥等并發(fā)癥，是壓瘡發(fā)生的高危人群，故要保持皮膚和床單元清潔干燥平整，在皮膚的受壓部位用泡沫敷料黏貼保護(hù)。術(shù)中溫度控制在24～26℃，減少皮膚暴露，及時(shí)覆蓋棉被。

2.3 嚴(yán)密觀察生命體征及藥物的不良反應(yīng)

尿毒癥患者由于腎功能衰竭，對藥物的代謝功能下降，因此在使用抗生素及麻醉藥品期間，應(yīng)密切觀察藥物的不良反應(yīng)，同時(shí)避免使用可能產(chǎn)生腎臟毒性的藥物。使用骨水泥時(shí)密切監(jiān)測心率、血壓，因骨水泥會抑制心肌收縮，降低心率，導(dǎo)致低血壓的發(fā)生[4]。

2.4 心理護(hù)理

由于患者均采用硬膜外麻醉，意識清楚，故在手術(shù)過程中應(yīng)及時(shí)做好患者的心理支持及安慰，主動關(guān)心患者，認(rèn)真聽取患者的主訴，發(fā)現(xiàn)異常情況及時(shí)給予處理，以減輕與消除患者的緊張恐懼的心理。

2.5 搬運(yùn)

搬運(yùn)患者時(shí)動作輕柔，避免引起醫(yī)源性損傷。手術(shù)結(jié)束后，在手術(shù)醫(yī)生的指導(dǎo)下搬運(yùn)患者，四人平托保持患肢功能位，術(shù)肢保持15°～20°外展中立位，以防假體脫位。

3 討 論

3.1 仔細(xì)、充分的術(shù)前檢查及護(hù)理準(zhǔn)備是手術(shù)安全有效保障。尿毒癥患者全身多器官功能下降，機(jī)體應(yīng)激代償能力差，通過術(shù)前訪視，根據(jù)患者情況做好詳細(xì)的全身檢查及心理支持，評估與手術(shù)相關(guān)的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，制定個(gè)性化護(hù)理措施。

3.2 術(shù)中密切觀察生命體征，尿毒癥患者由于腎功能衰竭，術(shù)前禁食、水，容易引起電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，定時(shí)監(jiān)測，及時(shí)糾正。

3.3 預(yù)防感染是手術(shù)成功的重要因素，由于患者腎功能不全，機(jī)體抵抗力差，免疫功能低下，因此在術(shù)前30分鐘給予抗生素預(yù)防性用藥可降低感染率，術(shù)中嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作和手衛(wèi)生規(guī)范，保證手術(shù)室門關(guān)閉，保持正壓通氣，嚴(yán)格控制手術(shù)間人員數(shù)量，保證外來器械和植入物達(dá)到滅菌狀態(tài)并在有效期內(nèi)。

3.4 預(yù)防深靜脈血栓形成：靜脈血栓形成的常見病因?yàn)殪o脈血流瘀滯，血液的高凝狀態(tài)，血管壁損傷[5]。而此類患者D-D二聚體高于正常值，且在手術(shù)過程中全身的凝血機(jī)制易被激活而使血液處于高凝狀態(tài)；外加術(shù)中肢體被扭曲，脫位復(fù)位等操作，導(dǎo)致對肢體血管的牽拉可造成血管內(nèi)膜的損傷；長期腎臟病變及血液透析，血液凝固性明顯增高，因此，尿毒癥手術(shù)患者是深靜脈血栓發(fā)生的高危人群，故在術(shù)中應(yīng)密切配合手術(shù)醫(yī)生操作，縮短手術(shù)時(shí)間，保持適宜的溫濕度，尤其做好下肢的保暖[6]，避免下肢靜脈穿刺輸液，于術(shù)前穿彈力襪，術(shù)中將患側(cè)下肢彈力襪退至膝部，待手術(shù)結(jié)束后拉回，以促進(jìn)下肢血液回流，并注意觀察下肢腫脹及疼痛情況。同時(shí)應(yīng)避免使用止血藥，以免誘發(fā)下肢深靜脈栓塞。

完善的術(shù)前準(zhǔn)備、密切的術(shù)中護(hù)理配合及規(guī)范的搬運(yùn)，不僅縮短手術(shù)時(shí)間，減少了術(shù)中出血，還降低了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，手術(shù)的成功明顯提高了患者的生活質(zhì)量。

本文編輯：李愛英