CT引導下冷凍消融術治療惡性腫瘤的護理

馬巧云，王秀臣，林雪棉，何晶晶

（中山大學腫瘤醫(yī)院微創(chuàng)介入一區(qū)，廣東 廣州 510060）

隨著社會經濟的發(fā)展和人均壽命的延長，人們對生活質量的提高及醫(yī)學技術的要求越來越高，對腫瘤治療的要求也隨之越來越高。冷凍消融術治療作為一種新的局部微創(chuàng)治療腫瘤技術，探針具有多探頭、精確度高、冷凍速度快、復溫時間短、電腦監(jiān)控等特點，可快速制冷形成包裹腫瘤組織的低溫冷凍消融靶區(qū)，有效摧毀腫瘤細胞，使細胞壞死更加完善[1]；不催毀膠原蛋白，不破壞組織的支撐結構和功能[2]，對其耐受好，年齡范圍大，且治療范圍廣。我科在局部浸潤麻醉、CT引導下對67例惡性腫瘤患者實施了冷凍消融術的治療，取得了較為滿意的療效。現(xiàn)將我科CT引導下冷凍消融術治療惡性腫瘤的護理體會報告如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組病例67例患者，男51例，女16例;年齡12～83歲，平均年齡為52.7歲。患者就診前時均行CT平掃及增強檢查，其中肝癌28例，肝轉移癌5例，盆腔腫瘤8例，脂肪肉瘤6例，肺癌4例，肺轉移瘤7例，乳腺癌3例，骨轉移2例，胸腺惡性腫瘤、腋窩鱗癌、肋骨轉移、腎轉移各均為1例。

1.2 所有患者術前血常規(guī)、止凝血4項、肝、腎功能及心電圖檢查基本正常。患者均知情同意。

1.3 手術治療方法

首先根據腫瘤的位置，協(xié)助患者采用平臥位、側臥或俯臥位。依據術前CT片顯示病灶所在的區(qū)域分別于體表皮膚貼附金屬絲定位標志，行CT 定位明確病灶所在層面，確定穿刺進針路徑。于病灶穿刺點皮膚區(qū)域碘伏消毒，鋪孔巾及中單，1%利多卡因局部浸潤麻醉，手術刀尖在各個穿刺點位置作2-3mm的小切口。于確定完好的病灶穿刺點位置將冷凍針穿刺腫瘤病灶，本組病例均采用冷凍消融探針在CT掃描確認冷凍消融探針已穿入腫瘤組織后，按由淺入深的原則及疊加的方法對腫瘤區(qū)域行冷凍治療，每次冷凍15分鐘后復溫3-5分鐘，重復2個循環(huán)，冷凍溫度最大為-140℃到-165℃，術畢拔針后再次常規(guī)CT掃描有無出血等。常規(guī)行CT掃描后觀察冷凍效果、CT值、冰球大小及覆蓋腫瘤的比例以及有無氣胸、出血等。

2 護 理

2.1 術前護理

2.1.1 評估病情：包括病人的病史，治療經過，飲食、睡眠情況，身體情況及營養(yǎng)狀態(tài)。。

2.1.2 術前準備 全面了解患者的化驗檢查及輔助檢查結果，按麻醉方式通知禁食：局部麻醉的術前禁食2h。盆腔腫瘤的患者遵醫(yī)囑予術晨留置尿管，必要時灌腸。常規(guī)術前留置20-22G靜脈留置針備用,監(jiān)測生命體征。備齊心電監(jiān)護儀、吸氧用物及熱水袋。

2.1.3 心理護理及健康宣教 冷凍消融術是新興的腫瘤治療技術，大多數(shù)人對此治療不了解，患者易產生焦慮、恐懼，家屬會有懷疑態(tài)度，通過了解病人的家庭狀況及心理狀態(tài)，了解患者和家屬對疾病的認識程度及應對方法及患者受教育的程度。做好心理護理，主動與患者及家屬溝通，做好解釋工作, 介紹冷凍治療的基本原理、優(yōu)越性、操作過程、術中及術后可能出現(xiàn)的不適、并發(fā)癥及預防方法[3]，告知注意事項以及費用等，以取得病人及家屬的信任和合作。請術后成功的病人現(xiàn)身說法，使患者保持良好的心態(tài)配合治療。

2.2 術中護理

2.2.1 準備心電監(jiān)護儀，急救藥品。術中全程心電監(jiān)護，監(jiān)測生命體征變化，監(jiān)測血氧飽和度，必要時給予吸氧。

2.2.2 取合適體位，注意患者保暖，術中均開暖爐保暖。

2.2.3 肌注鎮(zhèn)靜劑，必要時予備用的留置針靜脈通道輸液。

2.2.4 創(chuàng)面保護，在冷凍消融探針穿入腫瘤組織后，在針梗上方覆蓋75%酒精方紗，防止皮膚凍傷。

2.2.5 病情觀察：注意患者有無出現(xiàn)面色蒼白、肢體溫度低、寒站、疼痛、呼吸急促及出血的情況。

2.3 術后護理

2.3.1 術后評估：患者麻醉、手術方式及部位，術中出血情況。術后30-60分鐘測生命體征一次，連續(xù)3小時，有異常則監(jiān)測至平穩(wěn)。

2.3.2 體位與活動：臥床休息12h，6h后可小弧度、慢動作的翻身。12h后鼓勵患者下床活動，注意保暖。

2.3.3 病情觀察：嚴密觀察生命體征變化，觀察神志、面色、肢體溫度，積極預防并及時發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，有異常及時報告值班醫(yī)生或主管醫(yī)生，予及時處理。關注患者主訴及急診化驗檢查結果。

⑴出血：經皮穿刺時可能誤傷大血管引起或冷凍治療使部分血管管壁損傷引起。如有傷口出血，用壓迫法止血。密切監(jiān)測生命體征的變化，遵醫(yī)囑使用止血藥物。本組病例中2例出現(xiàn)少量咳血均為肺轉移患者，與穿刺造成肺組織損傷有關，穿刺次數(shù)越多，發(fā)生率越高，及時給予止血處理，予患側臥位及止血藥，癥狀可逐漸緩解，術后第3天無再咳血。

⑵疼痛護理：較為常見。經常巡視病房，觀察患者疼痛的情況，根據患者對疼痛的耐受力和感知程度進行必要的心理護理，說明疼痛的原因及緩解時間,以消除患者緊張、焦慮等不良情緒，遵醫(yī)囑使用止痛藥。按三階梯止痛原則及個體化用藥，以達到有效止痛為目的，努力做到“讓癌癥病人不痛”[4]。在本組病例中14例疼痛，急性疼痛最常用的是曲馬多針100mg肌肉注射，其中1例疼痛不能緩解的注射嗎啡針5mg后緩解，3例中重度的疼痛予奧施康定10-20mg q12h口服或多瑞吉4.2mg 外貼72h。

⑶發(fā)熱：與冷凍壞死組織的吸收有關。術后常規(guī)監(jiān)測生命體征，體溫高時予百服寧口服或復方氨林巴比妥2ml肌肉注射降溫。鼓勵患者多喝溫開水，及時更換汗?jié)褚挛铮匾獣r遵醫(yī)囑使用抗炎藥物。一般2-3天體溫降至正常。

⑷冷休克：病人表現(xiàn)為惡心、面色蒼白、寒戰(zhàn)、肢體溫度低。預防措施為術前建立靜脈輸液通道，術中術后均注意做好保暖措施，必要時給予熱水袋保暖，予正確飲食指導。

2.3.4 皮膚護理

皮膚及周圍組織凍傷：凍傷皮膚表現(xiàn)為局部水泡、水腫，注意保持創(chuàng)面干燥，及時予以換藥。凍傷周圍組織或臟器如膽道、胃腸道等，一般表現(xiàn)為疼痛，予禁食2-3天以及止痛處理。本組病例中有9例皮膚凍傷，1-3個小水泡，4例傷口出現(xiàn)黃色滲液，3例出現(xiàn)肢體腫脹。皮膚凍傷的大小與冷凍腫瘤的部位靠近體表的距離有關，距離體表越近凍傷的機率越高，冷凍治療后局部均用無菌紗布覆蓋以保持清潔無菌，愈合過程中保持痂皮干燥，指導患者勿用手抓或撕，讓其自行脫落。凍傷的皮膚給予凡士林油紗覆蓋，可采用涂擦凍傷膏、燙傷膏、喜療妥或扶他林乳膏，伴有小水泡不處理讓其自行吸收，大水泡予無菌操作下注射器抽吸后覆蓋無菌方紗，預防感染，局部換藥至愈合。傷口滲液的局部換藥至干燥，如滲液嚴重時增加換藥次數(shù)，每次換藥后，及時準確的描述凍傷的顏色，面積大小，恢復的情況，并詳細記錄[5]。容易發(fā)生肢體腫脹的是冷凍的部位在肢體腫瘤或乳腺腫瘤術后，予抬高腫脹肢體，觀察肢體溫度，明顯者可用生理鹽水或呋喃西林持續(xù)濕敷至腫脹消退。

2.3.5 飲食護理：遵醫(yī)囑禁食2h，一般2h后進食熱水、熱湯或熱粥，同時有利于保暖，并逐漸向普食過渡，加強營養(yǎng)支持。

2.4 出院指導

遵醫(yī)囑定期復查血常規(guī)、肝功能及影像檢查，了解治療效果。指導患者及家屬做好冷凍部位皮膚的護理。嚴格遵醫(yī)囑用藥，加強營養(yǎng)支持及適當鍛煉，保持良好的心理狀態(tài)。如有不適及時就診。

3 小 結

冷凍消融治療腫瘤的原理為利用氬氣作為冷凍劑，將腫瘤細胞凍死，包括直接的細胞毀損與間接的微管系統(tǒng)損傷。總之，相信隨著影像與醫(yī)學技術的不斷改進，CT引導下冷凍消融術治療惡性腫瘤患者的手術方法簡便、創(chuàng)傷小、術中出血量少，術后并發(fā)癥少，恢復快，患者日常生活不受影響的特點，能有效的控制腫瘤，緩解癥狀及穩(wěn)定病情。在臨床護理實踐中，護士應熟悉冷凍治療的原理、方法及專科護理，通過密切觀察病情變化，監(jiān)測生命體征的變化，給患者采取有效的護理措施，預防并發(fā)癥的發(fā)生，做好皮膚的護理，給予正確的飲食指導，有利于患者盡早康復，提高生活質量，有利于增強再次治療的信心，并改善生存質量，是腫瘤患者綜合治療的重要手段之一。