慢性阻塞性肺疾病患者社區(qū)管理的實踐與思考

張 賢

心腦血管疾病、腫瘤、糖尿病、慢性呼吸系統(tǒng)疾病四大慢性非傳染性疾病（慢性病）嚴(yán)重影響人類健康，尤其是慢性呼吸系統(tǒng)疾病，遠(yuǎn)遠(yuǎn)未引起人們的重視。慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是呼吸領(lǐng)域具有代表性的慢性病之一，也是最多發(fā)的疾病[1]。我國 40歲以上人群COPD患病率高達(dá)8.2%[2]，至2020年，COPD將成為世界疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的第5位[2]。COPD已成為影響社區(qū)居民健康的主要慢性疾病之一，但在上海尚未納入慢性病管理。2015年以來，天平社區(qū)開展 COPD社區(qū)個性化管理探索和研究，取得一定的成效，同時也發(fā)現(xiàn)了一些問題。

1 C OPD社區(qū)管理的實踐

2013—2014年，天平社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心依托三甲醫(yī)院的衛(wèi)生部公益項目，完成了衛(wèi)生部《中國成人肺功能調(diào)查》科研的社區(qū)調(diào)研工作。期間，中心開展基層團(tuán)隊醫(yī)護(hù)工作人員的專業(yè)培訓(xùn)和繼續(xù)教育，熟練掌握了肺功能檢查、SPO2的測定方法，完成成人肺功能檢查496例。2015年，在此基礎(chǔ)上收集2013年、2014年在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診的，明確診斷COPD的患者80名，用單純隨機(jī)方法分成對照組和干預(yù)組。根據(jù)病情分級情況兩組均給予常規(guī)治療，發(fā)放問卷進(jìn)行調(diào)查。干預(yù)組進(jìn)行訪談，建立健康檔案，包括一般資料、疾病史、吸煙史、生活環(huán)境、家庭照料情況、經(jīng)濟(jì)狀況等。制定個性化的管理方案，成立肺康復(fù)小組，在康復(fù)小組中，進(jìn)行健康教育及呼吸運(yùn)動的鍛煉。經(jīng)過為期1年的干預(yù)觀察，COPD患者在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，通過社區(qū)干預(yù)管理，患者肺功能得到改善，生活質(zhì)量獲得提高。干預(yù)組管理后肺功能明顯優(yōu)于對照組，F(xiàn)EV1%提高了 9.98%、FEV1/FVC%提高了4.77%。在此期間，依靠三甲醫(yī)院呼吸內(nèi)科專家為中心提供技術(shù)支持，負(fù)責(zé)對 COPD患者的確診、雙向轉(zhuǎn)診和疑難危重患者的治療，對基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)護(hù)人員專業(yè)培訓(xùn)和繼續(xù)教育。

2 C OPD社區(qū)管理的思考與建議

2.1 管理架構(gòu)

本次研究依托三級醫(yī)院的支撐，形成“三級醫(yī)院—社區(qū)衛(wèi)生中心—患者”的社區(qū)管理架構(gòu)，其中缺乏二級醫(yī)院的支撐，使得管理中對于社區(qū)醫(yī)生、對于患者的雙向“便捷”性轉(zhuǎn)診缺乏。建議依靠緊密型醫(yī)聯(lián)體構(gòu)建“分工明確、上下聯(lián)動、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治”全專聯(lián)合診療服務(wù)體系。一是充分發(fā)揮醫(yī)聯(lián)體二級醫(yī)院的功能，推進(jìn)轉(zhuǎn)診平臺雙向運(yùn)轉(zhuǎn)，在二級醫(yī)院對慢性呼吸系統(tǒng)疾病患者進(jìn)行肺功能檢查，以明確診斷，同時二級醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生中心聯(lián)合開展高危人群肺功能篩查，有助于 COPD的早期發(fā)現(xiàn)和治療。二是推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+”聯(lián)合診療平臺高效運(yùn)轉(zhuǎn)，以簽約居民需求為導(dǎo)向建立多種形式的全專聯(lián)合診療模式，加大專科醫(yī)生對家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊的支持力，呼吸專科建立家庭醫(yī)生微信群，為COPD管理團(tuán)隊醫(yī)護(hù)人員提供技術(shù)支撐。

2.2 良好的制度支持

本次社區(qū)干預(yù)管理過程中，有12位患者失訪（干預(yù)組4人、對照組8人）。一方面是由于管理體系的不完善，不能為患者提供及時有效地服務(wù)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心缺乏治療 COPD的基本藥物，如常用的支氣管擴(kuò)張劑只有“舒喘靈”，對于急性加重期患者，社區(qū)抗生素只有第二代頭孢菌素，這個時候缺乏二級醫(yī)院的幫助，使得患者對家庭醫(yī)生的依從性降低。另一方面，患者（家庭）對疾病的認(rèn)知或重視程度不足，因為對于慢性呼吸系統(tǒng)疾病患者的就醫(yī)規(guī)律或模式仍舊屬于癥狀驅(qū)動式，一旦病情穩(wěn)定便出院或者停止系統(tǒng)治療[3]。建議國家將COPD納入公共衛(wèi)生服務(wù)項目，增加基層衛(wèi)生服務(wù)中心常規(guī)藥物目錄。同時，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心將COPD干預(yù)管理做為績效考核工作項目，使其成為日常工作的一部分，開展有質(zhì)和量的考核。

2.3 規(guī)范的管理培訓(xùn)

肺功能是評定 COPD等級的客觀指標(biāo)，但社區(qū)衛(wèi)生中心沒有肺功能檢查設(shè)備。這種狀況，一方面導(dǎo)致 COPD誤診、漏診率較高；另一方面由于日常干預(yù)管理中不能進(jìn)行肺功能檢查，導(dǎo)致干預(yù)管理難度較大。相較于高血壓、糖尿病，社區(qū)醫(yī)護(hù)人員普遍缺乏 COPD的相關(guān)業(yè)務(wù)培訓(xùn)，對于肺功能檢查的認(rèn)知水平較低，且沒有系統(tǒng)的干預(yù)管理評價的指標(biāo)。2014年，原國家衛(wèi)計委已將慢阻肺納入國家慢性病監(jiān)測體系，但到目前為止尚未納入國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目，也沒有規(guī)范化的管理推進(jìn)。這可能與沒有系統(tǒng)的干預(yù)管理評價的指標(biāo)有關(guān)。建議國家制定 COPD治療和干預(yù)管理的工作規(guī)范以及管理評價指標(biāo)，二、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)對基層社區(qū)衛(wèi)生中心醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)和指導(dǎo)，衛(wèi)生行政部門定期組織規(guī)范化培訓(xùn)，從而形成規(guī)范高效的COPD管理模式，把COPD的管理落到實處。