運用品管圈提高手衛生正確執行率

楊蓉蓉

（江蘇省中醫院，江蘇 南京 210029 ）

在臨床工作中，絕大部分醫療操作都是通過雙手進行的，而手又是傳播細菌的重要媒介，感染的主要環節之一。洗手是控制醫院感染的最方便、最廉價、最基本而且最有效的方法。[1]通過院內洗手可減少30%的醫院感染[2]。洗手人人都會，然而正確洗手的時間及方法知曉以及執行的情況就不容樂觀。2016年3～10月為提高醫務人員手衛生正確執行率，肛腸外科開展了QCC 活動，對醫護人員手衛生的正確執行率進行持續質量監測，取得顯著效果，提高了我科手衛生的正確執行率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次活動對象為肛腸科全體醫護人員共33人，調查現狀時間為2016年3月至2016年4月上旬，維期4周，集中在上午09:00至11:00治療相對集中時間段，從五類操作（靜脈輸液、氣道護理、有創操作、生活護理及其他），五個時刻（接觸患者前、進行無菌操作前、體液暴露后、接觸患者后、接觸患者周圍環境后），暗查每位工作人員各20例手衛生執行情況，采取觀察、記錄、調查問卷的方法進行統計分析，得出我科手衛生現狀為：共調查660例應執行手衛生中正確執行手衛生僅68例，正確執行手衛生率僅為10.3%，暴露出我科感控意識的薄弱，所以通過品管圈活動，讓全員參與，持續不斷的管理和改進，凝聚團結，解決問題。

1.2 方法

1.2.1 品管圈小組 ，共9人，取名為紫荊圈，圈長負責，圈員平均年齡為30歲，均具有豐富的臨床經驗。圈員利用頭腦風暴提出各自在工作中發現的問題，采取投票方式確認了今年的品管圈活動主題：提高手衛生正確執行率。活動時間為2016年3月至2016年10月，。

1.2.2 現況分析 根據《醫務人員手衛生規范（WS/T313-2009）》規范，在醫護人員不知的情況下，觀察醫護人員進行手衛生消毒規范與否，并進行記錄，計算所占比例及累計百分比，得出醫護人員正確執行手衛生僅為10.3%。運用品管圈工具，柏拉圖，根據查檢表數據以及80/20原則，此次改善重點為：未洗手（48.81%）、洗手步驟的缺漏（31.25%）。

1.2.3 目標值設定 根據品管圈方法的目標值設定公式

目標值=現況值＋改善值=現況值10.3%+（現況值10.3%×改善重點80.6%×圈能力80%）=16.94%

1.2.4 真因驗證 全體圈員發動頭腦風暴，找出原因，繪制魚骨圖。分別找出未洗手及吸收步驟缺漏的原因，全體圈員對手衛生正確執行率要因按1、3、5逐條評分，得分最高前六項為要因，分別是：認為戴手套可以代替手衛生，操作前認為手干凈，未設置專人管理，未提供相關教育培訓，工作忙，科室資源消耗大，消毒液刺激皮膚。要因確定后將末端因素逐條進行現場確認，獲取數據以判斷原因對問題的影響程度。通過現象調查（調查問卷、暗查手衛生執行情況），得出數據：總調查200例，認為戴手套可以代替手衛生17.5%、手衛生知識培訓不到位29%、科室未設置專人管理14%、診療前認為手是干凈的不用洗手22.5%、工作忙沒時間洗手7.5%、消毒劑刺激皮膚8%、其他3.5%。根據調查問卷，現場隨機抽查200例未正確執行手衛生進行查檢表數據以及80/20原則表明，本圈將改善真因定為：手衛生知識培訓不到位、診療前認為手是干凈的、認為戴手套可以代替手衛生、科室未設置專人管理。

1.2.5 對策實施及效果確認 結果顯示臨床醫護人員對不可見的污染標準洗手執行差，洗手合格率有明顯差異。應從培訓、宣傳、監管等方面著手。

1.2.5.1 診療前覺得手是干凈的可以不洗，加強手衛生相關知識培訓，張貼提示標語，做到到處提醒，在洗手池、房間、換藥室隨處都可見洗手標識和正確洗手步驟，以營造洗手氛圍。每位工作人員工作服口袋里攜帶一瓶便攜式速干洗手液，以方便在無洗手環境下隨時洗手。該便攜式洗手液是由醫院感控科提供，符合要求。對策效果確認：由培訓前22.5%減少到16.67%。

1.2.5.2 認為戴手套可以代替手衛生，制定培訓計劃、內容，確定考核方式和目標，進行培訓與考核；在晨會交班結束時以提問方式加深印象，月月學習、季季強化；每月在實習生進行更替時由品管圈組成員進行相關知識培訓。對策確認：由培訓前17.5%減少到15.47%.

1.2.5.3 未設置專人管理，由消毒隔離組成員擔任監管員；由質控小組進行培訓并負責抽查；監督結果由質控小組統計分析并公布；護士長根據公布結果進行個別輔導或表揚。轉變培訓模式，加大宣傳力度，采取集體培訓與重點人群、重點細節相結合的方式。對策確認：由培訓前14.0%減少到11.9%.

1.2.5.4 科室對手衛生知識培訓不到位，每月對新輪轉醫護工作人員進行手衛生相關知識培訓、現場指導和理論考核；隨機進行現場考核。對策確認：由培訓前29%減少到16.7%.

以上四項對策經效果確認后為有效對策，均列入科室規范化管理內容。

1.2.5 效果確認 有效對策實施后繼續暗查科室33名工作人員，共調查660例應執行手衛生中正確執行手衛生492例，正確執行手衛生率為74.5%，目標達成率=（改善前-改善后/目標值-改善后）×100%=（68-492/112-492）×100%=115.7% 進步率=（改善后-改善前/改善后）×100%=（492-68/492）×100%=86.18%

1.2.6 通過本次品管圈活動后，制定了肛腸科手衛生培訓規范化、手衛生洗手標準操作規程。用科學的方法解決了臨床實際問題，減少因手傳播疾病的概率。

2 總 結

醫務人員的手衛生是引發醫院感染的重要因素之一，醫務人員手上攜帶的病原菌是醫院感染重要致病菌[3]。通過品管圈活動，提高醫護人員洗手的依從性，可有效的預防感染，促進患者康復，預防院內感染，希望通過本次活動能推廣至全院，更大的增加醫院的社會效益同時也隱性的增加了經濟效益。感染控制從我做起，你我同行，持續不斷的加強手衛生的管理讓洗手成為一種習慣。通過本次活動，全員學會了運用查檢表、柏拉圖、真因要因分析等質量管理工具的正確應用。