重復經顱磁刺激在患者腦卒中后運動功能恢復上的研究進展

133000延邊大學附屬醫(yī)院神經內科(吉林省延吉)

rTMS原理

rTMS是由Barker等于1985年首先創(chuàng)立的一種非侵入性調治腦功能方法之一[1]。是基于電磁感應原理所建立，發(fā)出時變磁場，穿透皮層和顱骨，產生顱內的感應電流，引出運動誘發(fā)電位，改變顱內神經元的電活動，調節(jié)目標大腦皮層興奮或抑制，是一種安全、有效、無創(chuàng)的治療手段。同時利用頻率、部位、強度、時間以及數(shù)量的改變，達到相應的治療或研究目的[2]。

rTMS作用

動物實驗研究發(fā)現(xiàn)[3]，直接刺激硬膜外的大腦皮層，可以加快因肢體運動區(qū)域局部受損導致的肢體運動障礙的恢復。因此，對人運動功能康復的研究具有一定的可行性及研究價值。半球間競爭性抑制和健側半球失去受累半球經胼胝體抑制而過度活躍的理論已經被廣泛認知。表現(xiàn)為卒中后受累半球的第一軀體運動區(qū)的興奮性降低，相反未受累半球興奮性增加，而通過rTMS刺激大腦皮層改變其興奮性，破壞半球之間的競爭性抑制，減少因競爭而產生的影響，恢復至平衡調節(jié)狀態(tài)，可調節(jié)受累部位的運動功能恢復，提高癱瘓肢體的功能。

大腦具有自我修復的功能，對運動功能具有細胞重構能力，經研究發(fā)現(xiàn)，卒中患者運動功能的恢復依靠存活的大腦皮層區(qū)域和新大腦功能結構的網(wǎng)狀系統(tǒng)形成[4]。這可能與損傷殘存病灶的周邊結構代償及神經營養(yǎng)因子(BDNF)作用等因素相關。Murata Y等發(fā)現(xiàn)在，獼猴運動皮質手指區(qū)域受損后[5]，其功能的恢復依賴未損區(qū)域，且隨著訓練時間的延長，手部運動的恢復逐漸提高。而rTMS的應用可增加未損傷區(qū)域的皮質供血，增加營養(yǎng)因子的釋放，促進細胞的重構。Keckf等發(fā)現(xiàn)[6]，用rTMS刺激老鼠的額部，精氨酸會持續(xù)下降，但牛磺酸、天冬氨酸、絲氨酸的分泌增加。Keckf等從機體營養(yǎng)物質的方面，在卒中后患者的恢復變化中尋找突破，研究rTMS的作用。

rTMS應用

rTMS在上肢功能恢復中的應用：上肢功能障礙相比其他運動功能障礙對生存質量的影響更為明顯，據(jù)報告60%～80%腦卒中患者上肢功能受限，因此對患者上肢功能的恢復也更為關注。Sung等將44例腦卒中患者分為4組[7]，1組為健側與病灶側rTMS聯(lián)合刺激組；2組為病灶側rTMS刺激組；3組為健側rTMS刺激組；4組為對照組。結果提示聯(lián)合刺激組獲得更好的上肢功能恢復，上肢Fugl-Meyer評分，WOLF運動功能得到改善，提示雙側半球聯(lián)合刺激有更好的療效。

rTMS在吞咽功能恢復中的應用

有研究表明，高達76%的腦卒中患者急性期有吞咽困難的癥狀[8]，伴隨誤吸，發(fā)展至吸入性肺炎，嚴重者可引起機體內環(huán)境紊亂，甚至導致死亡。Sharma.JC研究腦卒中患者90 d內死亡率與各種相關因素的危險度，發(fā)現(xiàn)吞咽障礙2.6，相比其他糖尿病，冠心病等因素較高。

Momosaki等慢性腦卒中吞咽患者采用雙側聯(lián)合磁刺激，同時進行吞咽功能康復訓練，治療結果顯示此模式能促進患者吞咽功能的恢復。

rTMS發(fā)展

rTMS在腦卒中康復領域中的應用逐漸被醫(yī)學界所認可，但其局限性也阻礙著其推廣。個體之間腦皮質功能圖譜差異性較大，導致單純依靠體表標志定位，或應用腦電圖系統(tǒng)定位靶向皮質會有所偏移；其應用于腦卒中康復的研究樣本量有限，有些研究結果并不一致，故未來融合核磁共振對靶向目標的定位和進行個體治療的研究試驗來彌補其不足。但rTMS的優(yōu)越性確實為卒中后患者的康復帶來了福音。