手術(shù)治療對于外傷性肝破裂患者療效及并發(fā)癥發(fā)生情況的影響

陽飛良,丁乂,劉翔

（江西省萍鄉(xiāng)市第二人民醫(yī)院普外科，江西 萍鄉(xiāng) 337000）

外傷性肝破裂是常見危重急腹癥，容易合并多臟器損傷，有效控制出血是提高患者生存率的關(guān)鍵[1]。目前，大量國內(nèi)報(bào)道顯示，手術(shù)治療在止血效果和降低并發(fā)癥方面較保守治療效果更佳，且適用于各種肝臟損傷程度的患者[2-3]。另外，手術(shù)治療在徹底清除淤血和凝固血塊以及快速尋找出血點(diǎn)方面優(yōu)勢也很明顯[4]。本院采取手術(shù)治療，在提高止血效果和降低并發(fā)癥發(fā)生率方面取得了較為明顯的效果，現(xiàn)將其臨床優(yōu)勢進(jìn)行分析，以期為外傷性肝破裂的治療提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 將2016年1月～2017年1月本院在臨床上收治的65例外傷性肝破裂患者納入本研究。根據(jù)臨床治療方法不同將患者分為對照組保守治療30例和觀察組手術(shù)治療35例。觀察組男23例，女12例，年齡20～67歲，平均年齡（42.64±6.85）歲，致傷原因：車禍傷20例、腹部擠壓傷8例、高處墜落傷9例，AAST肝損傷分級：Ⅰ級10例、Ⅱ級14例、Ⅲ級6例、Ⅳ級5例，15例就診時(shí)有不同程度休克；對照組男20例，女10例，年齡20～67歲，平均年齡（42.77±6.92）歲，AAST肝損傷分級：Ⅰ級8例、Ⅱ級12例、Ⅲ級5例、Ⅳ級5例，致傷原因：車禍傷17例、腹部擠壓傷7例、高處墜落傷6例，12例就診時(shí)有不同程度休克。兩組患者的性別比例、年齡、病情等資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)常規(guī)超聲檢查結(jié)合臨床表現(xiàn)確診為外傷性肝破裂；傷后3 h內(nèi)入院治療；符合美國創(chuàng)傷外科協(xié)會（AAST）肝損傷分級[5]Ⅰ～Ⅱ級標(biāo)準(zhǔn)，肝實(shí)質(zhì)裂傷＜3 cm；簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：肝損傷程度較高需行手術(shù)治療者；有腹部手術(shù)史者；合并其他急慢性疾病者；有精神疾病或交流障礙者。

1.3 方法 兩組患者均于開腹后快速進(jìn)行腹腔內(nèi)出血和血凝塊吸除，清理干凈后觀察患者肝臟損傷程度和破裂位置。對照組患者接受保守治療：采取止血藥物、抗生素、補(bǔ)液等方式進(jìn)行治療。叮囑患者禁食，要注意腸胃減壓，等到肛門通氣后食用流質(zhì)食物。嚴(yán)密觀察患者的生命體征、血流動力學(xué)、紅細(xì)胞比容等。患者要絕對臥床2～4周。

觀察組患者接受手術(shù)治療：開腹后快速進(jìn)行腹腔內(nèi)出血和血凝塊吸除，清理干凈后觀察患者肝臟損傷程度和破裂位置。若肝損傷程度較輕且預(yù)估手術(shù)時(shí)間較短采用手法按壓止血，之后再按照間斷褥式縫合處理創(chuàng)口；若肝損傷程度較重或預(yù)估手術(shù)時(shí)間較長則采用肝門阻斷控制出血，并對破裂創(chuàng)面進(jìn)行快速處理，之后將大網(wǎng)膜或凝膠海綿填至創(chuàng)口再行縫合。術(shù)后均常規(guī)使用抗生素預(yù)防感染。

1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組患者預(yù)后情況、術(shù)后恢復(fù)情況以及并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本研究數(shù)據(jù)均用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件處理，計(jì)量資料采用“”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)（n）表示，計(jì)數(shù)資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者預(yù)后情況對比 觀察組患者治愈率明顯高于對照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），對照組患者的死亡原因?yàn)橹囟榷喟l(fā)傷后多臟器功能衰竭，見表1。

表1 兩組患者預(yù)后情況對比（n）

2.2 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況對比 兩組患者術(shù)后恢復(fù)飲食時(shí)間、術(shù)后引流管留置時(shí)間及總住院時(shí)間對比，比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

表2 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況對比（d，）

表2 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況對比（d，）

對照組（n=30）3.32±0.91 8.41±2.08 9.15±2.16臨床癥狀術(shù)后恢復(fù)飲食時(shí)間術(shù)后引流管留置時(shí)間總住院時(shí)間觀察組（n=35）3.34±0.85 8.44±2.13 9.02±2.08

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況對比 觀察組患者并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。注：與對照組對比，aP＜0.05

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況對比（n，%）

3 討論

外傷性肝破裂是常見的肝臟損傷，屬于嚴(yán)重腹部損傷，多發(fā)于肝右葉，具有病情進(jìn)展迅速、死亡率高等特點(diǎn)[6-7]。嚴(yán)重的外傷性肝破裂容易合并多臟器損傷，治療難度較高，有效控制出血是改善患者預(yù)后的關(guān)鍵[8-9]。有專家指出，應(yīng)根據(jù)患者肝破裂程度選擇保守或手術(shù)治療[10]。其中保守治療以藥物提高凝血功能和抗生素預(yù)防感染等措施為主，但恢復(fù)時(shí)間較長[11]；而手術(shù)治療適用于損傷較為嚴(yán)重者，針對性較強(qiáng)，不僅在清除淤血方面效果令人滿意，而且能夠準(zhǔn)確找到破裂部位進(jìn)行止血和縫合，患者治愈率和術(shù)后恢復(fù)情況較保守治療更佳[12]。但手術(shù)治療術(shù)后并發(fā)癥較多，需要預(yù)防。

有專家指出，治療外傷性肝破裂的關(guān)鍵是術(shù)中針對性清創(chuàng)、止血與縫合[13]。對于有嚴(yán)重肝實(shí)質(zhì)裂傷或入院后已出現(xiàn)大血管損傷的患者宜進(jìn)行清創(chuàng)性肝切除；而對于出現(xiàn)多發(fā)粉碎性肝裂傷者選擇填塞止血也是適合的，但要注意紗布不宜與創(chuàng)面直接進(jìn)行接觸。康曉群等研究認(rèn)為[14]，外傷性肝破裂患者紗布填塞術(shù)后，有一定的并發(fā)癥，包括傷口感染、激發(fā)出血、膽漏、低蛋白血癥等，臨床需引起重視。何津等[15]研究認(rèn)為，肝周紗布填塞治療Ⅴ級肝臟損傷有較好的效果。另外，外傷性肝破裂患者術(shù)后容易出現(xiàn)并發(fā)癥，預(yù)防性使用抗生素是十分有必要的。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者治愈率明顯高于對照組，并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于對照組，可見手術(shù)治療法在改善患者預(yù)后和降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)方面有顯著效果，與上述研究相符。但需要注意，應(yīng)用時(shí)要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證和禁忌證。

綜上所述，手術(shù)治療法治療外傷性肝破裂治愈率高，并發(fā)癥發(fā)生率低，值得臨床推薦。

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