醫療保險異地就醫管理存在的問題及對策

於峰

摘要：伴隨著我國醫療保險覆蓋范圍的不斷擴大，參保人員的遞增，轉外就醫的人員要相應增加。在社會經濟發展推動下和人口流動性增強的作用下，異地就醫也相應增加。如何加強異地就醫管理已經成為醫保經辦機構研究的重大課題。

關鍵詞：醫療保險；異地就醫；問題；對策

中圖分類號：F840 文獻識別碼：A 文章編號：1001-828X（2018）025-0104-01

伴隨著我國經濟飛速發展，人口流動性日益加大，各個地區之間的交流也越來越頻繁，在就醫方面出現了異地就醫的情況，但是迄今為止我國依然尚無一套完善、統一的異地就醫管理制度，從而導致異地就醫管理暴露出各種問題，本文通過總結這些問題并提出了相應對策，希望為相關工作者提供參考和借鑒。

一、醫療保險異地就醫管理存在的問題

（一）缺乏健全的醫療保險異地就醫政策法規

我國在醫療保險異地就醫管理方面還缺乏有效的政策和法規，主要體現在沒有實現異地就醫管理的制度化和統一化，醫療保險作為一項關系民生的重大工程，本質上每個公民享有的醫療保險待遇是平等的，但是因為地域因素給異地就醫參保人員帶來了不同程度的經濟損失。因為缺乏針對異地就醫管理的政策法規，無法對醫療保險異地就醫進行統一管理。

（二）墊付費用高、報銷周期長

對醫療機構和醫保經辦機構而言，其不具備結算醫療費用的權利，如此便需要醫保參保人員在異地就醫時全額墊付醫療費用，然后再通過單位或者個人到參保地醫保經辦機構予以報銷，如此便引發就醫時墊付費用高、報銷周期長等問題。

（三）統籌層次有待提高

當前我國醫療保險普遍實行的是市、縣級統籌，而那些離開自身所在地區范圍就醫的，便稱為異地就醫。伴隨著我國退休人員比例的增加，人們生活水平的日益提高，他們就醫的需求也越來越高，異地就醫的情況也越來越普遍。據統計，現目前我國共有2600多個醫療保險統籌地區，其中縣級統籌達到了80%以上。因為統籌地區間的規定和政策存在一些差異，同城流動便可能屬于異地行為。除此之外，因為受到財政“分灶吃飯”的影響，在一定程度上增加了構建統一調劑金機制的難度。

（四）異地就醫監管難度大

當前異地就醫監管難度大主要是因為缺乏統一的關于參保地醫保經辦機構和異地就醫患者和異地醫院的協調監管機制與制約機制。因為監管力度不大，導致異地就醫人員的合法權益難以得到保障，從而為個別異地就醫人員或者醫療機構利用監管漏洞騙取醫保基金提供了可乘之機。在日常工作中，因為受到地區經濟條件的影響，職能部門出訪檢查的次數有限，再加上醫療監管手段落后，方式單一、監管水平不高，從而導致監管效果不佳。另外，截至目前關于異地違規醫院依然無檢查合作機制，在具體操作中只能對參保人進行拒付處理，無法對違規的醫院進行處罰。

二、加強醫療保險異地就醫管理對策

（一）完善醫療保險異地就醫的相關政策法規

要想做好醫療保險好異地就醫的管理工作，首當其沖應該在政策方面頒布一項全國性的統一醫保關系轉移的制度。考慮到醫療保險轉移制度同地方相關部門的利益緊密聯系在一起，因此要通過立法的形式，頒布相應的制度法規，從而確保參保人員的合法權益。要以制度的形式明確指出醫療保險關系轉移的標準，并要求各個地區嚴格按照該制度執行，從而保證醫療保障制度之間的政策性銜接，確保參保人員的醫療保險關系得以順利、快捷的跨地區轉移。除此之外，還應該以制度的形式統一醫療費用的報銷范圍，實現各個地區診療項目目錄、醫療服務設施目錄、藥品目錄的統一，并對各級醫保定點醫院住院或門診報銷不利、最低起付、封頂線等標準進行統一規定。

（二）構建異地就醫費用結算平臺

首先，以省為單位實現各市醫保結算部門的統一管理，若條件允許時可以同省外的醫保結算部門逐步實現聯網。如此一來，患者在異地就醫時只需由其就醫的醫院通過省級結算平臺將患者醫保信息傳輸至其他參保地的醫保部門，再經處理后由兩地醫保部門定時結算費用即可，如此以便成功避免了患者就醫需要墊付費用的情況，并且還極大的減少了患者報銷路途時間耗費，縮短了報銷時間。

（三）提高醫療保險的統籌層次

筆者建議應該將醫療保險傳統縣、市統籌逐步提升至省級統籌，實現省內各縣、市間的人員流動就醫的實時結算。提升醫療保險的統籌層次，有助于進一步擴大自由就診的范圍，從而減少異地就醫的情況。省內的參保人員在省內異地就醫時，可以采取統一管理模式，嚴格按照就診地的醫保管理規定執行，從而享受參保地的醫保政策待遇。作為醫保定點醫院，在收治到異地就醫的患者時，首先應該對其身份進行核實，信息屬實后應立即將其納入醫保信息管理系統中，根據患者參保地醫保政策和管理規定對患者開展相應的救治工作。省內各個地區的醫保經辦機構應該構建省級統一標準的異地就醫人員管理系統，以便及時收集異地就醫人員的信息，待形成一定規模后迅速在全省的醫保定點醫院人員監管中實現資源共享。

（四）加大異地就醫的監管力度

要想保證異地就醫得以健康的運行，其前提是加大對其的監管力度。對此，作為醫療報銷的經辦機構應該進一步完善自身的內部控制機制，并在醫療機構協議管理和考核指標中適當增加異地就醫的內容，不斷完善相應條款和規定。作為社會保險部門，要在繼續抓好行政監督工作的前提下，積極配合審計部門、經辦機構、食品監督部門、財政部門、公安機關、物價部門等參與到異地就醫的監管中，努力形成監管合力。除此之外，社會保險部門還應該進一步加強本省和外省相關部門的協作，實現參保地和就醫地的及時溝通、雙向核查監管，從而拓展異地就醫監管的深度和廣度。作為社會保險機構和經辦機構要針對當前異地就醫常見違規情況，根據違規情節的嚴重程度，酌情采取約談、拒付費用、終止協議、暫停結算限期整改等行政處罰措施。如果參保人異地就醫的行為已經涉嫌犯罪，需要將其立即移送至公安機關給予刑事處罰，從而真正打擊并遏制異地就醫欺詐等現象產生。

三、結語

綜上所述，很長時間以來醫療衛生服務均等化便是社會醫療保險領域亟待解決的重大問題，異地就醫醫療保險作為社會醫療保險的重要組成部分，雖然當前我國醫療保險異地就醫管理還存在一些問題，但是筆者堅信從問題入手，采取有效解決措施，一定能夠提升醫療保險異地就醫管理水平。