健康教育管理模式對慢性非特異腰痛患者療效的影響①

吳瓊，潘鈺，徐泉，蕭演清，楊緋，李欣，孫小花，謝樹，陳固穩

清華大學附屬北京清華長庚醫院康復醫學科，北京市102218

腰痛是一組常見的脊柱疼痛癥候群，主要表現為腰背部疼痛、不同程度腰部功能障礙，有或無下肢放射痛或麻木癥狀，人群終生患病率可達85%[1]，其中超過90%為無明確原發病因的非特異性腰痛；約2%～7%急性腰痛患者病程遷延超過3個月，稱為慢性非特異腰痛(chronic nonspecific low back pain,CNLBP)[2]。該病臨床復發率高，原因除了年齡、久坐、缺乏活動導致的腰部肌力下降、腰椎穩定性不足外，還與患者對疾病缺乏認識、不能堅持自我訓練、不了解預防措施等其他誘因關系密切[3-5]。

康復訓練是CNLBP最重要的治療手段。健康教育作為醫患溝通的重要內容，對疾病的預防和治療起著重要作用[6]。本研究多時間點隨訪比較腰痛學校及傳統健康宣教方式對CNLBP患者臨床癥狀、腰椎功能及生活質量的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年9月至2017年4月在北京清華長庚醫院康復醫學科門診就診的CNLBP患者75例，均符合美國內科醫師和疼痛協會2007年制定的CNLBP診斷標準[7]。

納入標準：①年齡18～70歲；②病程＞12周；③根據臨床實踐指南已完成規范化CNLBP康復治療[8]，癥狀穩定，視覺模擬評分(Visual Analogue Scale,VAS)≤3分，近1個月未復發。

排除標準：①既往有脊柱骨折或脊柱手術病史；②患有強直性脊柱炎、脊柱側彎、腰椎滑脫、腰椎峽部裂；③并發腰椎結核、骨折、腫瘤等病變；④有其他嚴重疾病，如癌癥、腦卒中、精神病等；⑤孕婦或哺乳期婦女。

管理員接待患者時，記錄患者基本信息及聯系方式；診療情況，包括病程、癥狀、治療手段；治療后恢復情況等，并生成電子檔案。

本研究獲得北京清華長庚醫院倫理委員會審查批準，患者入組前均簽署知情同意書。

采用隨機數字表法分為對照組(n=45)和腰痛學校組(n=30)。腰痛學校組1例因個人原因退出隨訪；對照組2例因腰痛復發較為明顯退出隨訪，2例因聯系方式改變失訪。兩組性別、年齡及病程方面均無顯著性差異(P＞0.05)。見表1。

1.2 健康宣教方法

宣教內容主要包括腰椎生理解剖知識、腰痛相關人體工程學、可誘發腰痛的常見不良生活姿勢、家庭功能鍛煉方法。

宣教重點：①提倡適當臥床休息；②提供個體化病理解剖分析。強調：①促進患者對人體脊柱解剖結構的了解；②應用神經系統知識解釋疼痛的感知；③告知患者腰痛總體預后良好；④用積極的心理應對策略減少恐懼和疼痛加劇；⑤即使正在經歷痛苦，也要盡早恢復正常或職業活動；⑥強調增加活動水平的重要性，而不只是緩解疼痛[9]。

對照組采用傳統管理模式。制作包括以上內容的宣教手冊，以淺顯易懂的語言、文字、圖片資料提供宣教內容，門診治療結束時由管理員向患者發放，并解釋宣教內容。

腰痛學校組采用腰痛學校模式。患者集中授課，內容同宣教手冊，每次講解1個主題，約1 h，每周1次，共4次，保證課程完成率80%以上。每次課程結束時檢查教學效果，直至患者掌握正確知識及鍛煉方法。

表1 各組一般資料比較

1.3 隨訪方法

所有患者在入組時、隨訪1個月、隨訪3個月時由管理員負責門診復診或電話、微信隨訪。通過以下幾種方式確保患者能夠完成隨訪：①在第1次就診時向患者分發隨訪1個月、隨訪3個月時所需的紙質量表，包括VAS、Oswestry功能障礙指數問卷表(Oswestry Disability Index,ODI)、健康調查簡表(36-item Short Form,SF-36)，隨訪3個月時增加患者3個月內腰痛復發次數；②在隨訪時間點通過微信群發送通過《問卷星》軟件生成的以上量表，要求患者在1周內完成填寫并返回；未完成填寫的患者及時通過微信及電話溝通，確保其按時完成；③對門診復診患者由管理員當面評估；④對于不能完成微信隨訪或門診隨訪的患者進行電話隨訪，電話隨訪通話約30 min。如患者有需要，可以隨時門診復診。

1.3.1 SF-36

包含36個條目，分為8個維度和2個綜合測評。將實際評表換算為標準分[10-11]

1.3.2 ODI

由10個問題組成，每個問題6個選項，依次評0～5分。如果10個問題都做了問答，評分為實測分÷50×100；如果有1個問題沒有回答，評分為實測分÷45×100[12-13]。

1.3.3 VAS

使用一條10 cm線段，一端表示“無痛”，另一端表示“最嚴重疼痛”，由受試者根據自己感覺的疼痛程度在線上對應位置標出，測量“無痛”端至標示點的距離[14]。

1.3.4 復發次數

腰痛癥狀緩解至少1個月，再次出現疼痛，持續時間超過24 h，VAS評分增加超過2分定義為復發。計算兩組3個月內人均復發次數。

1.4 統計學分析

使用SPSS 20.0統計軟件進行統計分析。計數資料比較采用χ2檢驗，計量資料以(xˉ±s)表示，比較采用t檢驗，等級資料使用秩和檢驗，兩組間總體比較及多時間點觀測資料行兩因素重復測量方差分析。顯著性水平α=0.05。

2 結果

兩組隨訪方式無顯著性差異(P＞0.05)。見表2。

表2 兩組隨訪方式比較(例次)

2.1 VAS

兩組VAS評分均隨時間呈上升趨勢(P＜0.05)，但隨訪1個月與3個月時，VAS評分無顯著性差異(P＞0.05)；組間比較，入組時兩組VAS評分無顯著性差異(P＞0.05)，腰痛學校組VAS評分在隨訪1個月、3個月時均明顯低于對照組(P＜0.01)。見表3。

2.2 復發次數

腰痛學校組在3個月內人均復發(0.34±0.61)次，低于對照組(0.68±0.76)次(Z=-2.082,P=0.037)。

2.3 ODI

兩組ODI評分均呈先上升后降低趨勢；腰痛學校組ODI評分各時間之間無顯著性差異(P＞0.05)；對照組隨訪3個月時ODI評分低于隨訪1個月時(P＜0.05)。組間比較，入組時及隨訪1個月時，兩組ODI評分無顯著性差異(P＞0.05)，隨訪3個月時腰痛學校組ODI評分高于對照組(P＜0.05)。見表4。

2.4 SF-36

入組時，兩組SF-36各維度評分均無顯著性差異(P＞0.05)；隨訪過程中，腰痛學校組患者在生理功能、活力、總體健康維度，對照組在身體疼痛、精神健康維度隨著時間發生變化；兩組身體疼痛維度評分有顯著性差異(P＜0.05)。見表5～表12。

表3 兩組VAS評分比較

表4 兩組ODI評分比較

表5 兩組SF-36生理功能評分比較

表6 兩組SF-36生理職能評分比較

表7 兩組SF-36軀體疼痛評分比較

表8 兩組SF-36活力評分比較

表9 兩組SF-36社會功能評分比較

表10 兩組SF-36情感職能評分比較

表11 兩組SF-36精神健康評分比較

表12 兩組SF-36總體健康評分比較

3 討論

腰痛是世界范圍內活動受限和工作缺勤的首要原因，人群中腰痛終生患病率可高達85%，而且極易復發，復發率在24%～33%[15]。約2%～7%急性腰痛患者會進入慢性期，隨著缺乏運動、生活方式轉變，CNLBP患病率逐年上升，增加了致殘率及醫療成本[1]。

健康教育和建議是對急性、亞急性和慢性腰痛患者的傳統干預措施。“患者家庭治療教育方案”和“預防復發的建議和策略”是目前公認有效的腰痛教育策略[16]。對于腰痛患者健康教育的核心內容主要包括對急性、亞急性慢性腰痛群體的一般教育和勸告；針對不同人群的行為教育，包括認知行為理論、分級活動及不同場合暴露；對患者進行疼痛生理的教育。尤其值得注意的是，在影響CNLBP預后的因素中，心理因素占據著極其重要的地位[17-18]。

腰痛學校(Back Schoo1)是一種專為腰痛患者開展的健康教育模式，集體傳授醫療體操，醫護人員再加以個別指導；通過運動糾正脊柱周圍肌力的不平衡，強化脊柱穩定性，達到緩解疼痛、提高功能、預防復發的作用。腰痛學校自上世紀70年代在歐美開設以來，已日趨成熟[14]。目前認為，腰痛學校本身具有一定改善患者癥狀的短期效應[19]。

在腰痛領域，患者的自我報告越來越受到關注。SF-36是最常用的一般健康狀態評價工具，優勢在于能多維度、精細化測量身體功能，但缺乏部位特異性和敏感性[10-11]。ODI具有簡易，診斷辨別度高，信度、效度較強的優勢[1,11]。到目前為止，腰痛復發仍缺乏明確或公認的定義，本次研究參照文獻[20-21]，應用兩次發病的時間間隔、疼痛持續時間以及疼痛強度作為定義復發的參數，該方法簡明、易于量化，便于隨訪使用。

本研究顯示，在3個月隨訪中，腰痛學校組療效更為持久，尤其是疼痛方面差異明顯。在結束康復治療，進入健康管理流程后，兩組VAS評分均有所回升，但腰痛學校組回升速度慢于對照組。SF-36的軀體疼痛評分也在對照組隨時間顯著降低，說明患者疼痛對日常活動的影響程度隨時間增加。同時，對照組ODI評分、SF-36中精神健康評分均呈現下降趨勢，表明患者腰椎功能逐漸下降，心理主觀感受變差。而在腰痛學校組，雖VAS評分略有回升，但ODI、SF-36的軀體疼痛評分較入組時未見顯著性差異，提示未造成腰椎功能實際受損，對日常生活影響不大。在復發次數方面，腰痛學校組也低于對照組。

我們還發現，腰痛學校組患者在生理功能、活力、總體健康方面表現出一定程度改善，可能提示患者總體活動水平得到一定改善，對健康狀況的估計更加樂觀。未來我們將進一步進行患者疼痛、功能與心理因素之間的相關性研究。

綜上所述，腰痛學校教育管理模式能更好地維持CNLBP患者的康復療效，特別是疼痛程度和腰椎功能，能改善患者生活質量和精神心理狀態，是保持腰痛患者康復療效的有效手段和重要環節，應納入CNLBP患者常規健康教育當中。但腰痛學校教育本身受醫療條件、人力、精力、患者接納程度的影響，教育內容尚未標準化，短時間內難以廣泛推廣。利用網絡、智能手機終端實現大規模、均質化慢性疾病管理已成為未來健康管理發展趨勢[22-24]。

由于條件限制，本研究中納入腰痛學校患者數較少，評價工具均為量表，存在一定主觀差異。也未進行患者癥狀、功能及心理因素之間的相關性分析。后續的研究應進一步完善CNLBP患者健康教育標準化路徑、增加樣本量、增加客觀量化評定方法，搭建網絡平臺，使更多慢性腰痛患者得到科學、完善、標準化的健康教育。

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