職業能力訓練與評估系統對上肢損傷工傷患者的療效①

陸佳妮，白鐘飛，史曉宇，舒甜，王惠芳

上海市養志康復醫院(上海市陽光康復中心)作業治療科，上海市201619

流行病學調查顯示，在我國制造業較為發達的地區，工傷是導致手或上肢損傷的主要因素，約占損傷的66.9%～88.2%[1-3]，主要以手部切割傷和擠壓傷為主。這類患者以男性青壯年為主，主要從事機械操作和木工等需要經常將雙手暴露在較為危險環境下的工作[2]。

上肢損傷后導致的功能障礙可能對患者日常生活、工作、社交帶來極大障礙[4-5]。在臨床中，早期康復治療主要著眼于腫脹、疼痛、活動受限、感覺減退或喪失、手部靈活性減退等；后期，上肢力量訓練與職業功能訓練則是康復的主要內容[6-7]。

“提舉”是一項常見任務，指勞動者將一定重量的物品從低處提起，搬運至指定高度。上肢損傷后，患者即使接受康復治療后，患側上肢力量仍然可能存在不足，影響其再次回到工作崗位。

為促進患者盡早回到工作崗位，職業康復治療師采用一系列任務模擬設備對患者進行模擬訓練，從而增加患者從事某項特定工作的能力[8-9]。傳統的模擬訓練是職業康復治療師設置不同的工作場景，讓患者參與模擬訓練。

職業能力訓練與評估系統Baltimore Therapeutic Equipment(BTE)是一套專門用于評估和訓練患者工作能力的系統，可以用各種輔助配件模擬較多工作任務，計算機精確控制訓練強度，并記錄訓練進展。相比傳統的工作模擬設備，目前關于BTE的研究大多停留在對肌力、關節活動度及疼痛的改善方面[10]。國外研究傾向于探索多學科、多種干預方式的綜合職業康復服務與復工的關系，而未將BTE介入作為變量。國內已有研究人員采用BTE對手外傷患者進行多種模擬訓練[11]，但未對納入對象進行分組，結局指標僅為是否復工，不能體現BTE對患者身體功能的影響及其在提高患者的提舉力量和促進患者回歸工作崗位的優勢。

我國職業康復發展較晚，擁有完善職業康復體系及設備的機構不多，探究BTE在復工方面是否存在優勢十分必要。

本研究比較BTE職業功能訓練與評估系統與傳統工作模擬訓練在改善上肢損傷工傷患者的提舉力量和促進回歸工作崗位方面的療效差異。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究所有樣本均來自于上海市養志康復醫院(上海市陽光康復中心)上肢損傷的住院工傷患者。2014年9月至2015年8月患者進入對照組，2015年9月至2016年8月患者進入實驗組。

本研究獲得本院科研倫理委員會審批通過。

納入標準：①單側上肢損傷；②上肢為首次損傷；③損傷穩定，可承受力量訓練；④手部有抓握功能；⑤蹲起無障礙；⑥傷前工作任務有搬運提舉需求。

排除標準：①伴其他部位損傷；②患側肩關節較嚴重活動障礙(前屈＜90°)；③患側肘關節有較嚴重活動障礙(屈曲＜90°)；④并發慢性腰痛；⑤心肺功能不全；⑥雖在接受康復訓練，但已經回到工作崗位。

共入組78例，其中對照組42例，實驗組36例。兩組患者性別、年齡、體質量和病程均無顯著性差異(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法

兩組均接受常規康復治療。此外，對照組接受傳統模擬訓練，實驗組接受BTE職業能力訓練。

1.2.1 常規康復

所有患者均接受常規住院康復治療，包括關節松動、疤痕松動、肌腱主動滑動訓練、主動關節活動度訓練、手部和上肢力量訓練、按需進行理療。以上治療均由物理治療師或作業治療師完成，每天總治療時間5 h左右，每周5 d，周六、周日患者在病房或家中自行鍛煉。共4周。

1.2.2 實驗組

采用BTEPrimus RS(美國BTE公司)，訓練模式為等張訓練，使用配件為191圓盤和直形把手。治療師將設備動力頭下降至35 cm高處，裝191圓盤，動力頭方向為“5”，直形把手安裝在191圓盤末端的掛鉤上。調試完成后，患者站立在直形把手前，下蹲，雙手抓起把手，進行最大力量測試。測試中，患者需要保持全程腰部挺直，全力向上提起直形把手。

完成測試后，在電腦中輸入訓練阻力百分比，電腦自動完成阻力設置。初次訓練采用30%最大阻力，兩次訓練后，增加阻力為40%最大阻力；依次逐漸增加，最大不超過70%最大阻力。每次15 min，分為3段，段間休息1 min。每天1次，每周5次，共4周。

訓練過程中，治療師注意提醒患者保持良好姿勢以防止損傷；如患者出現嚴重氣喘、頭暈、惡心、大汗淋漓，立刻停止訓練，平臥，雙腳抬高休息。

1.2.3 對照組

患者同樣使用BTE Primus RS對進行最大力量測試。安排患者在貨架旁，進行貨筐從地面至肩水平轉移，動作要求與實驗組相同。訓練強度、方案、注意事項均同實驗組。

1.3 評價方法

在訓練開始前1 d和結束后1 d，對患者進行初評和末評。項目包括采用BTE EVALTECH測量立位雙肘提舉力、蹲位提舉力、動態搬運至腰部、動態搬運至肩部、患手握力、健手握力，采用上肢功能障礙評定量表(Disability of Arm Shoulder and Hand,DASH)進行評定。患者出院半年后，電話隨訪患者復工狀態。

1.3.1 立位雙肘提舉力

選用單頭感應，加直形把手。患者站立于直形把手前，前臂旋后，雙手抓住把手；治療師調節把手高度至雙肘屈曲90°。治療師發出“開始”口令后，患者盡全力往上提舉，保持5 s，放松休息15 s。共測量3次，取每次最大力量的平均值。如測試中患者出現明顯疼痛，立即停止測試。

1.3.2 蹲位提舉力

調節把手高度至15英寸(1英寸=2.540 cm)患者下蹲位。其余步驟同前。

1.3.3 動態搬運至腰部

選用單頭感應，加平板和直把框以及5磅(1磅=453.592 g)、10磅、15磅、20磅砝碼，調節直把高度至患者腰部。治療師發出“開始”口令，患者下蹲提起框子，放置于平板上，然后取下放在地面上。患者先轉移空框(10磅)，若能較輕松完成且無明顯不適，繼續添加10磅砝碼，直到患者不能繼續搬運。每次搬運后15 s，記錄患者能搬運的最大重量。測試中，若患者出現明顯疼痛，則立即停止測試。

1.3.4 動態搬運至肩部

評估步驟基本與動態搬運至腰部相同，不同之處為調節直把高度至患者肩部水平。

1.3.5 握力測試

采用JAMA握力計測試握力[12]。患者坐位，患手和健手分別握住握力計，屈肘90°，手臂靠近體側。治療師發出“開始”口號，患者全力握緊握力計并保持5 s，共3次，測試間隔15 s，取平均值。如測試中患者出現明顯疼痛，則立即停止測試。

1.3.6 DASH

DASH是一項專門用于評估上肢功能障礙嚴重程度的自評量表，共30題，每題1～5分，涵蓋日常生活、工作、娛樂等方面的問題[13-15]。

1.3.7 是否復工

成功回到工作崗位是職業康復的重要結局指標。作業治療師在出院后半年對患者進行電話隨訪，了解其出院后工作狀態。若在出院后半年內成功回到工作狀態，持續工作超過1個月(30 d)，則判定其成功復工，否則判定為未成功復工。

1.4 統計學分析

各項數據采用SPSS 20.0軟件進行統計學分析。計量資料采用(xˉ±s)表示，采用One-Sample Kolmogorov-Smirnov檢驗計量資料正態性，符合正態分布，組內治療前后比較采用配對t檢驗，組間差異采用獨立樣本t檢驗。計數資料采用頻數表示，采用χ2檢驗。顯著性水平α=0.05。

2 結果

治療后，兩組立位雙肘提舉力、動態搬運至肩部、患手握力、患手握力均顯著改善(P＜0.001)。實驗組蹲位提舉力和動態搬運至腰部顯著改善(P＜0.001)。DASH評分兩組均無明顯改善(P＞0.05)。組間比較，實驗組立位雙肘提舉力、蹲位提舉力、動態搬運至腰部、動態搬運至肩部、患側握力、健側握力方面均較對照組改善(P＜0.05)。兩組DASH評分無顯著性差異(P＞0.05)。見表2～表8。

最終，實驗組20例復工，對照組23例復工，組間無顯著性差異(χ2=0.05,P=0.944)。

表2 兩組治療前后立位雙肘提舉力比較(kg)

表3 兩組治療前后蹲位提舉力比較(kg)

表4 兩組治療前后動態搬運至腰部比較(kg)

表5 兩組治療前后動態搬運至肩部比較(kg)

表6 兩組治療前后患手握力比較(kg)

表7 兩組治療前后健手握力比較(kg)

表8 兩組治療前后DASH評分比較

3 討論

在臨床中，一些患者即使接受一段時間正規康復，仍然可能因身體力量、關節活動度、耐力或其他問題，不能全面勝任工作[16]。在這種情況下，職業康復治療師可為患者設計某些工作任務模擬訓練[17]。本研究比較BTE模擬訓練和傳統工作模擬訓練對工傷患者在身體功能和復工兩個方面的療效，發現BTE模擬訓練較傳統模擬訓練在改善身體功能方面有更好的效果。

BTE訓練的主要優勢在于可以較為準確地控制訓練強度。本研究在初始階段，患者大部分時間采用50%～70%最大等長收縮力訓練強度，這在傳統模擬訓練中較難做到[18]。另外，雖然兩組均要求患者每天訓練15 min，但在研究過程中發現，較多患者在傳統模擬訓練時，不能完全集中注意力完成訓練，容易受周圍環境影響，較多患者不能按照要求完成訓練；而實驗組患者一邊訓練，一邊觀察電腦屏幕對患者表現的反饋數據，更能集中注意力堅持完成訓練。這可能是導致患者在力量方面存在較大差異的主要原因。

本研究發現，雖然BTE訓練可以較明顯改善患側上肢的力量，但兩組患者在復工方面并不存在顯著性差異。復工是職業康復服務的主要結局指標。先前的研究顯示，上肢損傷患者是否可以回到工作崗位的因素是多樣的，除了傷殘嚴重程度外，也受患者社會心理背景、職業、工作滿意度，以及家庭支持程度等的影響[19-21]。BTE訓練雖然改善患者身體功能，但其他因素仍可能影響患者順利回到工作崗位。

本文在收集患者信息時，未對患者受傷類型、損傷手是否為利手、心理狀態等數據進行收集。一些研究認為，這些因素被可能與復工存在相關性[22-23]。

DASH作為自評量表，能夠反映患者患手整體功能情況[24-25]。本研究兩組患者DASH評分無顯著性差異，表明兩組患側上肢功能狀態基本相當，雖未對患者受傷類型等進行分類，但兩組患者具有可比性。由于入組時患者手功能基本良好，故干預前后并無顯著性差異。

本研究顯示，BTE職業功能訓練與評估系統雖然在改善患者身體功能方面存在優勢，但卻不能促進更多患者回到工作崗位。提示職業康復不能僅僅關注患者的身體功能訓練，還要關注到患者其他方面。

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