尿道狹窄術后器質性勃起功能障礙患者的圍手術期護理

吉榮芳，孫懿松*，黃盛松，李 超

（上海市同濟醫院，上海 200065）

創傷性骨盆骨折導致的尿道損傷是后尿道狹窄的主要病因[1]，患者多為青壯年。尿道端端吻合成形術是后尿道狹窄的主要治療方法，效果確切，但也容易引起包括勃起功能障礙（ED）、尿失禁、直腸損傷等在內一系列并發癥[2]。據報道，尿道端端吻合術后存在勃起功能障礙的患者高達69%[3]。ED嚴重打擊男性患者的自信心，危害患者的身心健康，并直接影響伴侶間的生活品質[4]。重視并改善創傷后ED患者及其伴侶的生活質量，是亟待解決的問題。

美國泌尿學會（AUA）將自控可膨脹性陰莖假體（IPP）植入手術推薦為目前治療繼發器質性ED的“金標準”[5]。2017年在我科收治1例尿道狹窄術后器質性勃起功能障礙患者，評估后行IPP植入術，經過治療及護理康復后嘗試性交并能滿意地完成，患者及伴侶對手術效果滿意，現報道如下。

1 一般資料

1.1 病歷介紹

患者，男，40歲，因骨盆骨折致后尿道狹窄，1年前在外院行后尿道端端吻合術，術后排尿情況可， 但陰莖勃起功能不佳，2017年7月來我院就診，評估患者一般情況，行NPT試驗后排除心理性ED，診斷為“器質性ED”，行可膨脹陰莖假體植入術，利于后期行尿道鏡檢查。

1.2 手術方法

患者取平臥位，留置F16雙腔導尿管。在陰莖陰囊交界處行縱切口約5cm，逐層分離陰莖海綿體顯露白膜，將擴張器伸入陰莖海綿體內逐步擴張至合適大小，使用AMS IPP三套式裝置，將膨脹體植入陰莖海綿體隧道內；在右側腹壁肌肉淺表間隙植入儲液囊，囊內注入50ml生理鹽水；將控制液泵植入陰囊縱隔最低位，將膨脹體、儲液囊、控制液泵三者相應的導管正確連接，確定勃起器工作正常，假體性能良好。陰囊內置負壓引流管，將膨脹假體輕度充盈至陰莖半勃起狀態，輕度加壓包扎。

2 護 理

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理

患者經歷創傷后影響勃起功能，而在尿道吻合術后性功能的進一步損傷[6]，更易出現焦慮、緊張等不良情緒[7]。為此我科開展MDT模式，責任醫生、心理治療師及責任護士共同參與治療護理過程，給予全程心理疏導。（1）患者方面: 針對患者對手術治療效果存在不確定感，開展同伴教育，增加正性能量，提高對手術治療的信心及后續治療的依從性；（2）配偶方面：對于ED患者而言，其配偶是共同受累者，同時患者的負性情緒也會對其伴侶產生影響，因此術前心理護理也應重視配偶群體。加強對于配偶的宣教及溝通。

2.1.2 患者準備

2.1.2.1 陰莖負壓鍛煉

由于后尿道端端吻合術中需切斷狹窄段后再進行吻合，再加上尿道手術后會產生瘢痕攣縮，使患者術后尿道海綿體變短[6]。患者在半年前利用負壓泵助勃器進行陰莖負壓鍛煉[8]，提高尿道海綿體的彈性，被動拉伸尿道海綿體長度，以期達到假體植入后的理想效果。方法如下：利用負壓泵使陰莖勃起并維持1-2分鐘，隨后恢復疲軟，周而復始20分鐘，每周3次。

2.1.2.2 常規準備

術前完善各項常規檢查如心血管、肝、肺功能以及空腹血糖、血清性激素等；完善各項專科檢查如ED程度評估（RigiScan檢測等），陰莖血管多普勒超聲、陰莖長度測量等。術前晚患者沐浴清潔，術晨備皮，術前更衣。

2.1.3 假體準備

選擇合理合適的假體是手術成功、術后效果滿意的關鍵之一。根據患者意愿、病史、陰莖情況、經濟狀況等綜合評估結果，同時考慮到國人和西方人的生理差異性，選用國產的IPP裝置，在陰莖長度及價格上更符合患者的需求。

2.2 術后護理

2.2.1 引流管護理

術后患者留置尿管和陰囊負壓引流管，做好管道護理。（1）防堵塞：密切觀察陰囊負壓引流量，保持導尿管引流通暢，觀察尿液的色、質、量。術后24h-72h拔除導尿管及陰囊負壓引流管，排出膨脹體內生理鹽水，使陰莖萎軟。（2）防感染：術后常規全身應用敏感抗生素5-7天，預防切口感染發生；留置導尿期間嚴格無菌操作，集尿袋低于恥骨聯合，避免反流；做好會陰護理，保護隱私；（3）防滑脫：妥善固定導管，翻身及更換衣物時預留合適長度，以免牽拉導管。

2.2.2 傷口護理

利用床尾板桌充當隔離支架，既能防止褲子、棉被等壓迫切口；彈力繃帶輕度加壓包扎傷口，加壓包扎不超過24h，密切觀察陰莖血供，龜頭顏色的改變，避免陰莖的長時間缺血或靜脈回流障礙；保持局部敷料清潔干燥，如有浸濕及時更換。

2.2.3 疼痛護理

遵循早期的干預、及時的疼痛評估和給予患者合理治療的原則，結合患者個體情況做好個性化、多模式疼痛管理工作：（1）早期節點鎮痛模式：在術后48h疼痛突出的時間節點使用鎮痛泵給予有效而持續的鎮痛;（2）殘余痛管理：拆除鎮痛泵后口服塞來昔布200mg bid 控制殘余痛。

2.2.4 并發癥預控及護理

2.2.4.1 感染

感染是陰莖假體植入術后常見也是最為嚴重的并發癥[9]，嚴重時膨脹體可穿破陰莖或尿道外露，是手術失敗的主要原因，因此在圍手術期要積極做好感染預控措施。（1）術前、術中、術后應用敏感抗生素，能降低感染發生率；（2）指導患者多飲水，飲水量＞2000ml/天，病情允許情況下盡早拔除引流管，防止導管相關性感染；（3）保持傷口敷料清潔干燥，拔除尿管后自主排尿時浸濕敷料及時更換；（4）充盈膨脹體至陰莖半勃起狀態時給予加壓包扎，減少創面的出血，減少感染機會[9]。

2.2.4.2 包皮、陰莖水腫

術前包莖或包皮過長、手術后加壓包扎過緊、假體壓迫、靜脈和淋巴回流受阻易導致包皮、陰莖水腫，嚴重時可出現水皰[10]。術后發現陰莖水腫后及時松解加壓敷料，去除腹部切口沙袋壓迫。有文獻表明[11]：使用微波治療儀照射，能促進血液循環、水腫吸收和減輕疼痛。

2.2.4.3 假體機械故障

假體本身質量問題、患者未能正確使用假體等是引起機械故障的主要原因，故應教會患者及配偶假體的正確使用方法。指導患者術后1周內勿進行假體充盈試驗，1周后指導其正確操作，2周開始每天進行假體充盈練習，練習頻率為牽拉控制液泵1次/天，時間約勃起30min。采用階梯式控制逐步提高充盈硬度，開始時勃起硬度小一些，并逐漸使之達到理想的勃起硬度。

2.2.4.4 假體移位

Aitenza[12]報道歐美各國陰莖假體植入術總體并發癥發生率為3%-8%，其中水泵或水囊移位發生率占0.8%-5.4%。當植入假體過長時，假體長期壓迫陰莖頭導致局部組織薄弱甚至穿出造成移位；而植入假體過短時會出現陰莖頭塌陷，易導致疼痛甚至植入假體從側向穿出[13]。因此，術前要進行陰莖負壓鍛煉，術中擴張海綿體腔要求操作輕柔，循序漸進，正確評估海綿體腔的長度，需選擇合適大小的假體。性交前建議使用潤滑劑，性交時應輕柔交合，性交持續時間不宜過長。

2.2.4.5 尿道損傷

長時間勃起會牽拉尿道海綿體導致缺血，從而造成再次的尿道狹窄及損傷。因此，告知患者適當控制性交時間以及在性交結束后需觀察有無尿道出血。

2.3 健康指導

2.3.1 性健康指導

提供輕松的環境，保護隱私。結合視頻及模型講解假體構造及使用方法：性交前按捏陰囊內控制液泵，將儲液囊內液體壓入膨脹體內使膨脹體充盈，陰莖勃起；性交結束后按捏陰囊內控制液泵，膨脹體內液體進入儲液囊，膨脹體完全變軟，陰莖恢復疲軟狀態。

2.3.2 維護保健指導

指導患者避免穿緊身褲，術后6周內禁止性交，6周后可嘗試性交。指導患者保持會陰部皮膚清潔、干燥；限制騎跨行為，避免影響支撐體功能及會陰部受傷，防止引起假體機械性故障。患者定期來醫院復查，如假體出現故障需及時就診。

3 結 果

患者手術順利，留置導尿3d，術后第1天出現輕度包皮、陰莖水腫，解除壓迫2天后消腫；患者傷口愈合良好，陰莖血供良好；術后給予個性化、多模式疼痛管理，效果良好。6周后嘗試性交并能滿意地完成，未發生感染、假體機械故障及移位等并發癥，生活質量明顯改善，患者及伴侶對手術效果滿意。

4 小 結

骨盆骨折及后尿道手術引起的勃起功能障礙（ED）患者常常伴有性神經及血供的損傷，藥物治療效果不佳[14]。陰莖假體植入手術配合專科護理，有效治療創傷性骨盆骨折及后尿道手術后引起的器質性勃起功能障礙，改善患者及伴侶生活質量。