1例產時手術新生兒先天性膈疝修補術的手術配合體會

張家栩

（四川省醫學科學院·四川省人民醫院，四川 成都 610072）

先天性膈疝是指膈肌先天性發育不良或者缺損，至單側或雙側膈肌缺陷，當腹內壓高時，部分腹腔內臟器經膈肌薄弱處或者缺損處進入胸腔，致使胸腔容積減少，胸腔內負壓發生變化，影響新生兒心肺的發育及功能，嚴重者可致呼吸困難危及生命。其發病率約為0.02%～0.04%[1]，常見的臨床表現為呼吸困難、紫紺、腹痛、惡心、嘔吐等，嚴重影響新生兒的生長發育，若不及時干預，出生數小時內的死亡率高。產時手術（intrapartum fetal operation IFO）是指在胎兒娩出時（包括分娩過程中及分娩后）立即對出生缺陷患兒行外科矯正手術。目前，我國的出生缺陷發生率約為5.6%，以全國年出生嬰兒數1600萬計算，每年新增出生缺陷約90萬例。出生缺陷是導致圍產兒死亡、嬰幼兒死亡以及新生兒先天殘疾的重要原因，不但會危害兒童的生存和生命質量，也會造成家庭和社會的巨大經濟負擔。隨著現代化產前診斷技術的不斷提高，大部分出生缺陷已在產前得已明確診斷。因此，對患兒在出生的第一時間進行外科干預（即產時胎兒手術），對改善其預后起到了重要作用。產時胎兒手術以其特有的優勢正廣泛應用于臨床，隨之而來也越來越多的受到關注和重視。因此，我院積極開展了多學科配合產時新生兒先天性膈疝修補術，整個手術在全體醫護人員的密切配合下順利完成，現就整個手術過程中護理配合總結如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料

我院于2018-3-27日收治1例先天性膈疝女性患兒，G1P1，37+2周孕，順產，患兒母親孕期B超檢查提示：胎兒左側膈疝并右移心。于2018年-3-27以產鉗助產經陰道娩出，全程在多學科醫護人員到場監護下分娩，患兒出生后即出現明顯的呼吸困難、氣促、紫紺、三凹征，即可評分7分。遂立即行新生兒氣管插管、安置胃管、胃腸減壓及新生兒復蘇，斷臍后立即行新生兒先天性膈疝修補+腸道內容物還納術，整個手術歷時1.5小時，手術過程順利，術后患兒一般狀態良好，仍有呼吸急促、三凹征表現，安返新生兒重癥監護室。

1.2 手術經過

患兒取仰臥位，行氣管插管全麻下實施手術，常規消毒鋪巾，取左側肋緣下切口約10cm，逐層切開進入腹腔，術中可見左側膈肌可見約4cm×5cm缺損，全部小腸及大部分結腸、脾臟、胃經該缺損處進入胸腔，未見疝囊，左肺基本被壓縮，用操作鉗把疝入物回納至腹腔后，嘗試膨肺，左肺稍復張，縫合關閉膈肌缺損，胸腔內置入一根紅色引流管并固定，盡量吸盡胸腔內液體及空氣。術區充分止血，溫鹽水沖洗，逐漸縫合切口術畢。關閉胸腹腔及切口前應清點器械無誤。

2 手術配合

2.1 術前準備

①術前訪視：由手術當日的巡回護士于手術前進入病房，收集產婦及胎兒的一般生命體征、相關化驗及影像學資料，做好術前評估。同時積極主動、耐心的與家屬進行溝通交流，同時講解膈疝的相關知識、術前患兒準備、手術的大致過程及術后常見的并發癥和注意事項等，就家屬的疑惑及時給予解答，取得家屬的信任，使其擁有良好心態積極應對手術[2]。②患兒準備：出生后立即行新生兒氣管插管、安置胃管、胃腸減壓及新生兒復蘇，盡可能把胃內容物抽凈，避免誤吸及胃腸道脹氣，減輕壓迫，緩解呼吸困難。建立有效靜脈通路，給予充足的容量，糾正電解質、酸堿平衡紊亂，同時為術中及時搶救靜脈給藥做好準備。此外該手術為全麻手術，術前需留置尿管。③手術器械準備：小兒開胸器械、刀片、止血鉗、可吸收縫線、沙布、消毒液、吸引器、監護儀、溫毯機、吸氧裝置、各種搶救藥物等，并仔細檢測各儀器設備能否正常使用。

2.2 術中護理配合

①巡回護士配合：患兒為早產兒，體溫調整中樞發育不全，機體脂肪組織少，抵抗力低下，對外界環境的適應力低下，術中易出現低體溫、感染，因此對手術室的消毒、環境溫度及濕度有很高要求。術前做好手術間的消毒，盡量避免手術不相關人員進出，整個手術操作過程要求嚴格無菌，避免發生感染。術前巡回護士提前調整好手術間的溫濕度，溫度維持在25～27℃，濕度45%～60%[3]。再次核對患兒信息，確保靜脈通路通暢，尿管打開，協助麻醉醫師行氣管插管、抽取麻藥行全麻術，術中密切觀察患兒的生命體征，記錄出入量，有異常情況及時與醫師溝通。②器械護士配合：術前與醫師進行充分的溝通了解手術的操作流程，做好術前準備，檢查并清點手術所需的器械，做到心中有數。術中積極的配合手術醫師，做到準確、快速的傳遞操作器械，節約時間，縮短手術時間[4]。在操作結束時及時清點手術敷料及器械數目是否正確。

2.3 術后護理

手術結束后，密切監測患兒的生命體征（體溫、脈搏、呼吸、血氧飽和度等），確保液路通暢，觀察胸腔引流管引流情況，妥善固定好各種管路并保持通暢。在麻醉醫師及巡回護士的護送下，患兒安全的送入新生兒監護病房，并與監護室醫務人員充分的交代患兒的手術情況及術后注意事項。

3 小 結

隨著科學技術的發展，許多新的產前診斷方式應運而生，圍產醫學也隨之逐漸建立，胎兒醫學將成為未來產科領域最活躍、最具發展前景的綜合學科。而產時胎兒手術作為胎兒醫學的一部分，在胎兒存活率、母體安全性及母兒并發癥等方面有著特有的優勢。隨著胎兒醫學技術的進一步完善、維持胎兒胎盤血流灌注技術的發展以及產前診斷水平的提高，相信產時胎兒手術水平在不久的未來會有更大的發展和提升。同時充分的術前準備，術中器械護士精、準、快的配合及術后并發癥的處理是產時新生兒先天性膈疝手術成功的關鍵，可顯著縮短手術時間，提高手術的成功率，改善預后效果。