22例賁門失弛緩癥患兒行經口內鏡下肌切開術的護理

徐曉鳳，余卓文，苗士建，林麗儷

（復旦大學附屬兒科醫院，上海 201102）

賁門失弛緩癥是一種先天性食管神經肌肉功能障礙性疾病，其特征為食管缺乏蠕動，食管下端括約肌壓力增高和對吞咽動作的松弛反應減弱，臨床表現為吞咽困難、胸骨后疼痛、食物返流以及食物返流誤吸入氣管所致咳嗽及肺部感染等癥狀［1］。賁門失弛緩癥是極其罕見的兒科疾病，年均發病率約為（0.02～0.11）／10萬［2］。目前賁門失弛緩癥的主要治療方法為經口內鏡下肌切開術 （peroral endoscopic myotomy，POEM），是一種通過隧道內鏡技術進行肌切開的微創新技術。復旦大學附屬兒科醫院于2014年12月—2016年12月對22例診斷為賁門失弛緩癥的患兒采用POEM治療，取得良好的療效。其中1例患兒為目前國內外行此術年齡最小的患兒（11個月）［3］。現將護理體會報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 復旦大學附屬兒科醫院于2014年12月—2016年12月行POEM治療的賁門失弛緩癥患兒共22例。其中，男12例，女10例；月齡11～180個月，平均（81.12±9.25）月；病程1～84個月，平均（10.77±17.61）月；手術持續時間為30～55 min，平均（37.30±7.38）min；住院天數為5～22 d，平均（11.36±4.53）d；患兒以反復嘔吐為主要臨床表現入院的13例，以吞咽困難（進食后梗阻感）為主要臨床表現入院的9例；胃鏡檢查22例均表現為食管擴張明顯，尤其中下段，賁門口明顯狹窄，胃鏡較難通過；上消化道鋇餐X線造影檢查22例均表現為食管擴張，食管蠕動減弱，食管末端狹窄呈“鳥嘴”狀。

1.2 POEM手術治療方法 患兒手術前12 h完全禁飲食，全身麻醉后，取仰臥位或左側臥位，經口插入胃鏡，予食管中部后壁進行黏膜下層注射0.9%NaCl＋亞甲蘭針混合液，切開黏膜層顯露黏膜下層，將黏膜下層和固有層之間進行分離，建立黏膜下隧道至賁門下方，隧道內全層切開環形肌和縱行肌，創面止血，多枚金屬夾夾閉隧道開口［4］。

1.3 治療效果 22例賁門失弛緩癥患兒行POEM術后胃鏡通過順利，3例患兒術中出現氣腹及皮下氣腫，予穿刺排氣后好轉。患兒隨訪時長為6～24個月，平均（13.2±5.21）月。在隨訪期間，無1例患兒出現遲發出血、胃腸瘺、繼發性縱隔或腹腔感染等POEM術后嚴重并發癥。所有患兒吞咽困難癥狀均有所好轉或徹底解決，術后1月起體重均開始增長，術后6月體重平均增長 2.7 kg。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 嘔吐護理 22例賁門失弛緩癥的患兒中有13例患兒以嘔吐為主訴入院，表現為進食后嘔吐，嘔吐物為胃內容物，無膽汁、無嘔血，為非噴射性嘔吐，每日嘔吐數次不等。護士需在患兒入院后熟悉患兒病史，了解患兒嘔吐性質及有無其他伴隨癥狀。患兒出現嘔吐時，使患兒頭偏向一側，避免引起誤吸；及時清除口腔內殘余物，協助患兒用溫開水漱口，加強口腔護理；保持皮膚清潔干燥，及時更換衣物及床單位；觀察患兒生命體征、有無脫水表現，及時補充電解質。

2.1.2 飲食指導 9例患兒主訴以咽下困難為主，表現為進食后伴梗阻感。護士需鼓勵患兒進食，宜選取軟食或半流質飲食，鼓勵與家屬同時進餐，增加進餐氛圍；豐富菜色，有助于提高食欲；囑患兒細嚼慢咽，少量多餐進食，必要時輔以溫水或溫湯進食；指導患兒適當運動消耗體內能量；同時避免高脂肪、刺激性、過冷或過硬的飲食。

2.1.3 建立靜脈通路 患兒入院后應盡早建立靜脈通路，以確保手術及后續治療的順利完成。患兒入院后由科室靜療小組成員和主治醫師共同評估患兒的靜脈情況，主要包括：①有無缺乏外周靜脈通道的傾向；②預計是否需行6 d以上中長期靜脈治療；③是否需行胃腸外營養；④是否輸注刺激性藥物或發皰劑；⑤是否輸注PH＞9或＜5的藥物；⑥是否輸注滲透濃度＞600 mmol／L的藥物等，并結合患兒年齡、病程、生長發育等情況決定靜脈通路的類型。本組患兒中，15例給予外周靜脈留置針置管；7例給予PICC置管，其中2例由于患兒年齡小、預計需行6d以上中長期靜脈治療、需胃腸外營養；3例由于患兒病程長、有缺乏外周靜脈通道的傾向；2例由于患兒需胃腸外營養、家屬考慮為減輕患兒反復靜脈穿刺帶來的痛苦給予PICC置管。所有置管患兒在治療期間均未發生置管相關并發癥。

2.1.4 心理護理 賁門失弛緩癥的患兒不僅遭受著軀體的痛苦，而且也影響部分社會功能，家屬也頗為痛苦，擔心患兒的生長發育、社交功能、治療效果及可能出現的并發癥等。精神心理因素可能誘發和加重賁門失弛緩癥患兒的癥狀［5］。護理人員在患兒入院后與患兒及家屬建立良好的護患關系，耐心細致地了解患兒病史，向家屬講解疾病的相關知識、治療方法及預后，通過科室宣傳資料、微信群、視頻資料、病友之間的交流等方法，緩解患兒及家屬的緊張心理，使其精神軀體放松，以便更好地配合治療。

2.2 術后護理

2.2.1 監測食道穿孔的發生 食道穿孔可發生于術中，也可發生于術后，本研究中3例患兒術中出現皮下氣腫及氣腹，均予術中穿刺排氣后好轉。術后予心電監護監測患兒血氧飽和度變化，繼續觀察患兒頸部和胸前有無皮下氣腫及捻發感，腹部有無膨隆、有無腹痛腹脹等主訴，有無氣胸及胸腔積液等，并及時采取相應措施。監測患兒體溫及血常規變化，遵醫囑應用抗生素，防止因穿孔而引起食管黏膜下層感染。注意有無肺部感染的表現［6］。

2.2.2 活動指導 患兒術后返回病房后予以去枕平臥，頭偏向一側，防止嘔吐導致嗆咳及窒息。患兒清醒后給予半臥位或舒適體位，但不可劇烈活動或哭吵，避免頭部過度伸拉，以減少傷口張力，防止金屬夾脫落。密切觀察患兒生命體征、面色、精神狀態，同時觀察患兒有無嘔吐、嘔血、腹痛、頭暈等主訴。一旦考慮創面出血，應及時行胃鏡探查，將創面及黏膜下隧道內的積血清除，盡可能暴露創面，用活檢鉗電凝止血，或金屬夾夾閉創面止血［7］，做好記錄及搶救工作，護理人員確保靜脈通路通暢，術后給予止血藥、質子泵抑制劑、禁食、抗生素、靜脈營養等支持。本組患兒均未有創面出血情況發生。

2.2.3 疼痛管理 患兒行POEM術后予以疼痛評估，根據患兒年齡采用相應疼痛評估工具，2個月～3歲患兒采用FLACC量表；3～7歲患兒采用Wang-Baker量表；＞7歲患兒采用視覺模擬評分法進行疼痛評分。疼痛得分0～3分（輕度疼痛）的患兒每天評估；4～6分（中度疼痛）的患兒每班評估，并通知醫師；7～10分（重度疼痛）的患兒每小時評估，并通知醫師，使用鎮痛藥1 h后進行再次評估。本研究中3例患兒評分為輕度疼痛，給予家屬陪伴，播放輕松、優美的樂曲，開展護理操作時動作輕柔，避免頻繁刺激，保持舒適體位，抬高床頭30～45°等非藥物性鎮痛來緩解患兒POEM術后疼痛［8］。經上述處理后3例患兒疼痛均得到緩解。

2.2.4 喂養方法 患兒行POEM術后常規禁食3 d，需向患兒及家屬講解禁食的重要性，取得患兒及家屬配合。禁食期間患兒如無不適主訴，3 d后遵醫囑予流質飲食喂養，流質飲食應不宜過熱、過冷、過油膩，避免刺激胃腸道。流質飲食2周后無不適主訴者，可予半流質飲食喂養2周，1個月后至消化科門診隨訪，繼續調整飲食。

3 小結

POEM手術既有微創治療的優越性，又有開放手術直視的優點，而且相對安全，近期效果明顯［9］。但是部分賁門失弛緩癥患兒由于年齡小、主訴表達不清，許多臨床癥狀及并發癥需要護士密切觀察、及時發現；大部分患兒精力旺盛、好動，需要指導家屬及患兒應保持安靜，避免哭鬧，避免劇烈活動，以免牽拉傷口，引起出血。因此，針對POEM手術患兒，細致對癥的術前護理干預，術后病情的密切觀察、并發癥預防及正確的處理等，是做好這類患兒護理工作的關鍵。