早產兒經口喂養綜合護理干預方案的研究現狀

葉松紅，吳 岐，李 紅

（上海交通大學醫學院附屬國際和平婦幼保健院，上海 200030）

近年來隨著醫學技術的發展，早產兒存活率顯著提高。2012年，據WHO統計，我國早產兒的數量已躍居世界第2位［1］。由于早產兒胎齡小，各器官系統不成熟，各種神經反射尚未完善，故易出現各種并發癥，其中以經口喂養困難最常見，而合理的喂養策略是提高早產兒存活率的關鍵環節之一［2］。很多早產兒生后不能有效地吸吮和吞咽，或吸吮-吞咽-呼吸不協調，經口喂養存在一定的困難和風險。雖然管飼喂養和腸外營養能滿足早產兒的營養需求，但會導致消化道全部或部分刺激的減少，易造成感染和膽汁淤積的發生，進而導致早產兒住院時間延長，增加患兒家庭的經濟負擔［3］。因此，安全有效的完全經口喂養是早產兒出院的指標之一，也是早產兒喂養的最終目標［4］。如何幫助早產兒由腸外營養、管飼喂養最終過渡到完全經口喂養是NICU醫護人員共同關注的問題，因此分析早產兒經口喂養困難的影響因素，制定經口喂養綜合護理干預措施對患兒來說至關重要?，F將早產兒經口喂養綜合護理干預方案的研究現狀綜述如下。

1 影響早產兒經口喂養困難的主要因素

經口喂養困難是指在經口喂養的過程中，由于小兒口腔運動功能發育不完善，吸吮-吞咽-呼吸不協調，行為組織能力下降等，導致的喂養障礙［5］。早產兒的胎齡、體質量、胃腸發育不完全，口腔運動功能不佳等自身的內部原因；加之環境、疾病以及喂養時間、喂養方式、家長沒有喂養準備行為等外部因素都可能導致早產兒經口喂養障礙。

1.1 早產兒自身內部因素

1.1.1 早產兒的胎齡、體質量、胃腸道發育功能 早產兒的胎齡越小、出生體重越輕，各項生理機能就越不成熟，胃腸動力和胃腸道吸收功能就越差［6］。盡管胎兒孕15周時已有吸吮動作，但有效地吸吮、吞咽要到34～36周才出現，在此之前經口喂養易發生誤吸及呼吸暫停［7］。陳喻萍等［8］研究表明，極低出生體質量的早產兒胎齡大多在32周以內，由于其解剖和生理的特點，吸吮力弱、吞咽功能差、賁門括約肌松弛、胃容量小，容易出現胃食管反流，同時各種消化酶不足、膽酸分泌少、消化吸收功能差，易出現喂養困難和營養缺乏。

1.1.2 口腔運動功能不佳 口腔運動功能和吸吮-吞咽-呼吸協調能力是影響經口喂養能力的關鍵因素，對喂養表現和喂養結局影響重大［9］。吞咽活動的發生與吸吮節律相對應，節律性的吸吮運動是吸吮-吞咽模式形成的基礎。與足月兒相比，早產兒的吸吮壓力較低、脈沖較少、持續時間較短、速率較慢，故易出現經口喂養困難［10］。吸吮吞咽動作中包含復雜的舌活動，舌必須以高速度和高精度做出相應運動。而早產兒的舌運動呈現多種不成熟模式，如不連續蠕動、隨意的非蠕動性運動、扭曲或震動，均易導致吸吮吞咽功能障礙。又由于早產兒生理狀態（包括成熟度、肌張力、行為狀態等）相對不成熟故而影響其口腔運動功能，繼而影響喂養表現和結局［9］。王梅芳［11］指出，早產兒口腔運動功能即協調的吸吮和吞咽及呼吸功能要在34周后才能成熟，協調的食管蠕動存在于32周，但與足月兒相比其收縮幅度、傳播速度及下食管括約肌壓力均不足，造成經口喂養障礙。目前采用新生兒口腔運動評定量表（neonatal oral motor assessment scale，NOMAS）［12］，通過對下頜開閉速率、節律、一致性以及舌運動方向、范圍和速率6個方面進行評估來區分口腔運動功能是否正常、失調或障礙，以指導醫務人員選擇個體化的干預措施，幫助早產兒早日實現安全、有效的經口喂養。

1.2 外部因素

1.2.1 疾病 早產兒屬于高危新生兒，由于各系統發育不完善，極易發生呼吸、消化、代謝等系統的疾??；加之免疫力極其低下，死亡率高、并發癥多［13］，致使其感染的機會增加、敗血癥的發生幾率也大大增多。且由于疾病的原因，早產兒往往無法經口喂養，進而導致吸吮、吞咽功能的退化，阻礙其經口喂養能力的發展。另外，疾病因素也導致早產兒自身比平時消耗更多的熱量，致使腸外營養或管飼喂養的需求增加、時間延長，這樣更加導致經口喂養困難加重。

1.2.2 環境 早產兒出生后任何細小、輕微的、可能被忽略的、不利于喂養的線索（如聲、光、線等環境因素）均可促發早產兒產生不安，使其心率加快，生長激素分泌受到抑制、睡眠質量下降、進食欲望減弱，進一步影響中樞神經的發育，從而導致吸吮-吞咽-呼吸的協調功能降低，造成經口喂養困難［14］。Als［15］認為，早產兒從鼻飼喂養成功向經口喂養過渡不僅取決于其自身的成熟度及疾病的嚴重程度，同時患兒所處的外環境也是重要的影響因素。為早產兒提供鳥巢式護理、安置舒適的體位、降低周圍外環境的刺激等一系列的發展性照顧措施，可減少早產兒不必要的能量消耗，更有利于患兒吸吮、吞咽能力的發展。根據Als的理論，在訓練早產兒盡快從鼻飼向經口喂養過渡的過程中，護理人員有兩個重要的任務：其一，減少外環境對早產兒的刺激，提供有利于早產兒喂養的最佳環境，從而減少早產兒不必要的能量消耗；其二，早產兒發展性照顧理論強調了護理評估的重要作用。因此，在早產兒進行鼻飼向經口喂養的過程中，護理人員須為早產兒盡可能營造類似母體的環境，不斷對早產兒的喂養能力進行評估與再評估。

1.2.3 喂養時間、喂養方式及喂養準備行為 早產兒生后由于胎齡、體重、疾病等各方面的原因，臨床通常給予腸外營養及管飼喂養。但是管飼喂養超過3周則易發生口腔感覺運動功能發育不良、口腔厭惡、口腔刺激超敏反應以及喂養延遲等，造成經口喂養困難。因此早產兒必須盡早通過學習和鍛煉來促進吸吮、吞咽能力的發育，盡早完成向經口喂養的轉換［16］。另外，早產兒胎齡越小，其睡眠時間就越長，覺醒狀態越低，從而導致吸吮、覓食反射減少。新生兒通過其行為與外界環境溝通，所透露的信息是呈現能力發展階段和成熟度的重要線索。其中，強有力的吸吮、覓食和哭鬧是最重要的3種喂養準備行為，而早產兒這3種最主要的喂養準備都有所欠缺，故導致喂養困難［17］。在饑餓時，足月兒多數能展現明顯行為來提示進食，自主把握進食時機。而小于33周的早產兒在喂養前通常不會有太大的行為或狀態改變，使照護者難以判斷喂養準備。盡管早產兒的饑餓行為不明顯，但還是有些可作為準備進食的信號，如打嗝、輕微哭鬧、覺醒、吸吮、積極活動以及更換尿布或變換體位后活動增加等。

2 經口喂養綜合護理干預措施

經口喂養護理干預能促進早產兒吸吮模式的成熟，有助于改善喂養時的表現。而成熟的吸吮模式和有效的喂養能加快喂養進程。經口喂養綜合護理干預措施主要包括：口腔綜合運動干預，個性化喂養及音樂療法。

2.1 口腔綜合運動干預 根據彭文濤等［18］構建的早產兒經口喂養準備研究的概念框架，口腔運動功能是實現經口喂養的關鍵環節，對喂養結局具有重要影響。口腔綜合運動干預能夠縮短早產兒從管飼喂養過渡到經口喂養所需要的時間，亦能夠改善早產兒喂養時的表現；還能夠促進早產兒吸吮模式的成熟，從而加快喂養進程。

2.1.1 非營養性吸吮（non-nutritive sucking，NNS）是指對無法經口喂養的早產兒，在管飼喂養的同時給予吸吮無孔奶嘴。這有助于促進早產兒的胃腸動力和胃腸功能成熟，縮短從管飼喂養到經口喂養的轉換時間，促進新生兒胃腸激素和胃酸的分泌，幫助消化；進而改善早產兒生理行為，增加安靜睡眠時間，減少激惹和能量消耗，促進臨床狀態改善［19-20］。陳琳等［21］研究發現，NNS能有效促進早產兒吸吮-吞咽-呼吸的協調性。Hill［22］指出，NNS能夠增加喂養初始5 min的攝入奶量，縮短喂養時間，從而促進喂養進程。丁曉華等［23］報道表明，NNS可以刺激胃腸道生長發育，加速胃腸功能成熟，改善喂養不耐受，亦有利于盡早建立胃腸營養并向母乳喂養過渡，同時可促進早產兒體重增加、緩解足跟采血所致的疼痛、縮短住院時間。Poore［24］進行了一項研究，在管飼喂養期間，對早產兒采用氣動硅膠奶嘴模仿NNS動作，每次3 min，結果顯示，早產兒能更快地從管飼喂養過渡到經口喂養。另外，Lau［25］也指出，在管飼期間，應用 NNS能夠刺激吸吮反應，滿足早產兒基本吸吮沖動，從而有利于口腔肌肉發育和推動口腔運動發展。

2.1.2 口腔按摩 口腔按摩是指對口周及口腔內結構進行叩擊或按摩，有利于增強口腔感、知覺及反饋，提高口咽部肌力和肌張力，促進原始反射的建立和進食能力的發育，使經口喂養時間提前，從而加快喂養進程。蘭雅平等［26］研究發現，早產兒在經口喂養困難過渡期采取口腔按摩措施能使其日均攝入奶量增加9.3%，過渡時間縮短2.9 d，能更早地達到完全經口喂養，并能促進體重增長，對早產兒喂養產生了積極作用。闕秋萍等［27］研究結果顯示，對經口喂養困難的早產兒采取口腔按摩治療能明顯改善其吸吮吞咽功能，使完全經口喂養時間縮短了3.3 d，對改善早產兒經口喂養困難起到積極作用。國外研究［28-29］表明，口腔按摩能改善早產兒吸吮能力、促進喂養進程。關于口腔按摩的方法較多，但大多數研究尚缺少干預方式類型及刺激強度的理論依據，其效應機制尚未闡明。

2.1.3 口腔支持 口腔支持是指早產兒在經口喂養過程中通過拇指、示指和中指對其面頰和下頜采取的支撐性動作?？谇恢С钟兄谠绠a兒口唇封閉奶嘴，減少漏出，通過增加面頰和下頜的穩定性加強吸吮力，幫助下頜向上運動，以減輕早產兒因吸吮奶瓶出現的下頜疲勞。肌肉張力低下的嬰兒在進食時容易出現下頜移位（左右移動或前移），喂養時將中指放在頦部，示指放于下頦與下唇之間以穩定其下頜位置［30］。肖文等［31］研究表明，口腔支持干預可穩定下頜，使舌運動更加協調，減輕了喂養期間早產兒的疲勞，有利于吸吮-吞咽-呼吸協調。Hwang等［32］認為，口腔支持可以在早產兒經口奶瓶喂養過程中增加攝入奶量，減少漏出奶量，進而改善其喂養表現。Boiron等［33］證實早產兒在向完全經口喂養過渡的過程中，口腔支持組有更強的吸吮力和吸吮活動，同時漏出量更、攝入量更多。

2.2 個性化喂養 由于早產兒在受到外界刺激后，會啟動體內5個子系統（即自主系統、運動系統、行為狀態系統、注意-互動系統及自我調節系統）［15］來維持平衡，因此可以通過對早產兒的行為狀態等方面的表現對經口喂養進行評估，以提供針對性的支持護理，實施個性化的喂養策略。臨床常用的喂養策略主要包括：①按需喂養，即不限制喂養時間或奶量，根據嬰兒的饑餓征兆及飽足表現予以喂養；②按需定量喂養，即根據嬰兒的饑餓征兆進行喂養，完成規定奶量即結束喂養；③定時喂養，即根據規定時間而非嬰兒狀況進行喂養，若嬰兒入睡則喚醒嬰兒進行喂養；④改良按需喂養，即由照護者而非嬰兒決定喂養時機，定時評估嬰兒饑餓情況，如果嬰兒入睡，則于30 min后再次評估，若嬰兒仍然入睡則進行管飼喂養；如果評估時嬰兒有饑餓表現，則予以喂養，完成規定奶量即結束喂養［34］。陶亞琴等［35］研究顯示，采取個性化半需求喂養法，即每間隔3小時，給予早產兒5～10 min的NNS，之后對早產兒行為狀態進行評估：①評估時早產兒清醒并活躍，則給予奶瓶喂養；②評估時早產兒處于睡眠狀態，則間隔30 min再給予5～10 min的NNS，30 min后如仍處于睡眠狀態，則以胃管進行喂養；③評估時早產兒清醒，則予奶瓶喂養。個性化半需求喂養法有助于縮短早產兒住院時間；能縮短早產兒恢復出生體質量的時間；亦能推進早產兒經口喂養進程和改善早產兒經口喂養表現；還能有助于減少早產兒呼吸暫停和喂養不耐受情況的發生。雖然有研究顯示，對于健康早產兒而言，按需定量喂養更有利于其體質量增長、改善行為狀態，縮短住院時間，但目前尚缺乏對上述幾種喂養策略優缺點的足夠證據來指導臨床實踐［18］。

2.3 音樂療法 音樂療法是一門集音樂、醫學和心理學為一體的新興邊緣交叉學科，是指通過特定類型的音樂及其功能，改變行為、情感和生理機能的行為學科［36］。楊園園等［37］研究證實，音樂能縮短早產兒經口喂養時間，減少喂養不耐受現象。另外，張靜等［38］對100例早產兒的研究發現，早期音樂干預能增加早產兒進奶量，從而促進其體重的增長，縮短住院時間，有利于早產兒的生長發育。國外學者Yildiz等［20］研究表明，音樂療法能提高早產兒吸吮次數，減少管飼喂養到經口喂養的過渡時間，同時喂養過程中早產兒血氧飽和度及心率等生命指標更穩定?？傊魳矾煼ㄊ且环N學習經歷，它能提高早產兒吸吮能力，促進其吸吮-吞咽-呼吸的協調功能，增強其口腔的滿足感，促使攝入奶量增加，從而提高喂養能力［39］。

3 小結

早產兒實現完全經口喂養是一個綜合的、復雜的、涉及多方面因素的、具有很大個體差異的過程。盡管國內外對早產兒經口喂養支持技術開展了廣泛研究，但迄今為止國際上尚無公認的經口喂養的準備評估指標，亦缺乏簡便、有效的測評工具及綜合、客觀的評估方法，對早產兒經口喂養干預措施的系統性研究較少，亟待建立基于循證醫學的早產兒經口喂養指南。總之，未來仍需進行多中心、大樣本量的臨床試驗，遵循循證的原則，比較現有方法和新方法的作用效果，構建適用于早產兒的早期、綜合、個體化的喂養模式，為建立早產兒經口喂養的臨床指南提供依據。